Het vertrouwen van de analyticus in de psychoanalyse en de communicatie ervan tijdens de eerste gesprekken
Samenvatting
Gedurende mijn ontwikkeling tot analyticus ben ik steeds meer geïnteresseerd geraakt in aspecten in de persoonlijkheid van de analyticus1 die een faciliterend of juist inhiberend effect kunnen hebben op het tot stand brengen van een analytisch contact (Wille 1992, 2001). In 2008 schreef ik vanuit dezelfde interesse over de psychoanalytische identiteit, waarbij de verinnerlijking van de psychoanalyse door de analyticus, de psychoanalyse als intern object, als een kern van die identiteit werd beschouwd. Bovendien meende ik dat de zogenoemde crisis in de psychoanalyse, waarmee meestal het probleem van te weinig analytische patiënten en kandidaten wordt aangeduid, vooral een crisis in onszelf en in onze psychoanalytische identiteit in het bijzonder is. Als een zeer belangrijk bestanddeel van de analytische identiteit noemde ik het vertrouwen van de analyticus in de psychoanalytische methode. Dit artikel gaat verder op dit vertrouwen in en beschrijft de mijns inziens cruciale rol die het speelt in het functioneren van de analyticus gedurende de eerste gesprekken.
Vertrouwen in de psychoanalyse
Vertrouwen kan opgevat worden als de op grond van rationele en emotionele overwegingen gestoelde bereidheid de ander te geloven. Dit raakt het belangrijke onderscheid tussen vertrouwen en geloof. Geloof wordt gekenmerkt door onvoorwaardelijkheid in de relatie tussen twee personen: het toetsen van de realiteit speelt daarbij geen rol (Isaacs e.a. 1963). De ander is een omnipotente ander die, ongeacht eventuele aanwijzingen voor het tegendeel, blind wordt geloofd — zoals een klein kind een ouder gelooft. De ander is dan ook geen ‹echte› ander maar vooral de resultante van de projectie van de eigen omnipotentie. In het geval van vertrouwen is de ander meer een ‹werkelijk› persoon die vertrouwd wordt op grond van eerdere, reële ervaring. Het onderscheid tussen geloof en vertrouwen, alhoewel niet absoluut, is relevant voor het begrijpen van de interactie tussen het analytische paar gedurende de eerste gesprekken.
Vertrouwen is een basale voorwaarde voor iedere menselijke interactie waarbinnen een diepgaande emotionele uitwisseling plaatsvindt. Zonder vertrouwen zijn langer durende betrekkingen tussen personen niet mogelijk, ook psychoanalyse niet. Een persoon die niet vertrouwt, leeft in een bedreigende en onvoorspelbare wereld. Het kunnen voorspellen, op grond van eerdere ervaring, dat het gedrag van een ander persoon min of meer overeen zal komen met onze eigen emotionele verwachtingen en rationele opvattingen is een belangrijk aspect van vertrouwen. Vertrouwen is geen statische toestand maar veronderstelt een voortdurende affectieve en rationele afstemming. Als een persoon zich in vertrouwen tot een ander wendt, heeft dit een bepaalde emotionele modaliteit en toon en dit vertrouwen vormt volgens Stensson (1999, p. 1) ‹a silent demand, an expectation that the other will respond in the same modality or tone›.
De rol die vertrouwen speelt in de psychoanalytische relatie is door meerdere auteurs beschreven. Meestal betreft dit het vertrouwen van de patiënt in de analyticus. Voor zover mij bekend is er slechts één artikel dat expliciet het vertrouwen van de analyticus in de patiënt tot onderwerp heeft (Frank 2004).
Vertrouwen van de analyticus in de psychoanalyse of het analytische proces is door Rothstein (1998) tot de basispremisse van zijn boek gemaakt als hij schrijft dat: ‹[…] the analyst's attitude towards analysis, particularly its clinical efficacy and indications, profoundly influence her or his capacity to develop an analytic space›, en even later: ‹I suggest that those analysts who lack such conviction and who have few or no cases in analysis may have an unconscious generalized bias against analysis› (p. xvii).
Vertrouwen van de analyticus in psychoanalyse is geen vanzelfsprekendheid en is afhankelijk van de wijze waarop psychoanalyse gedurende een jarenlang proces is verinnerlijkt en tot intern object is geworden (Wille 2008). Als een analyticus goede ervaringen heeft met zijn opleiding, zijn eigen analyse en zijn eigen functioneren als analyticus en daarbij de doorvoelde ervaring heeft opgedaan dat de analytische methode een efficiënte en effectieve behandeling is voor veel patiënten kan hij een liefdevolle relatie met dit interne object ontwikkelen. Op grond van deze liefde, de dankbaarheid voor wat de analyse hem persoonlijk en professioneel heeft gebracht en de klinische ervaring die hij in de loop van de jaren ermee heeft opgedaan kan de analyticus vertrouwen opbouwen in de analyse als een krachtig middel om mensen psychische verandering te bieden. Dit vertrouwen is nooit statisch en varieert met de eigen affectieve fluctuaties en die van de patiënten, waarbij een optimistische opvatting over de mogelijkheden van de analytische methode altijd gepaard dient te gaan met een realistisch besef van de beperkingen ervan.
De analyticus die vertrouwen heeft in zijn methode en in zichzelf als analyticus heeft plezier in zijn werk en kan zichzelf en zijn patiënten een betere holding environment bieden met een grotere capaciteit voor containment. Dit sluit aan bij mijn ervaring dat een analyticus met vertrouwen niet alleen meer analyses begint maar ook meer complexe en primitieve problematiek aandurft. Een analyticus zonder vertrouwen is angstiger, kan minder ontspannen luisteren en voelt zich onveiliger in de analytische situatie. Vertrouwen is nodig om het analytische contact aan te kunnen gaan met de overtuiging dat je als analyticus deze analyse met deze patiënt emotioneel kan overleven. Deze overtuiging wordt tenminste bepaald door vertrouwen in de analyse, in jezelf als analyticus en in de mogelijkheden van de patiënt. Het is als met de schipper die uitvaart voor een lange en onvoorspelbare zeereis en zich afvraagt of zijn schip, hijzelf en zijn bemanning voldoende zeewaardig zijn. Zowel de schipper als de analyticus moet voldoende vertrouwen voelen om de reis redelijk comfortabel te kunnen beginnen en volbrengen. Frank (2004, p. 338) omschrijft dit vertrouwen als ‹the analyst's conscious experience of safety and relative emotional comfort in engaging in the psychoanalytic task and its inherent uncertainties›.
Essentieel is dat vertrouwen in de analytische methode gebaseerd is op ervaring en dat naast de ruimte die het geeft voor de mogelijkheden er ook oog is voor de beperkingen. Een te groot of naïef vertrouwen bij de analyticus, eventueel voortkomend uit een defensieve positieve tegenoverdracht, kan ‹vertrouwen› doen overhellen naar ‹geloof›, waarbij de analyticus zijn methode idealiseert en hoopt op de magische werking ervan. Als gevolg van het ontbreken van de toetsing aan de realiteit worden de mogelijkheden overschat en de beperkingen onderschat, hetgeen vaak leidt tot klinisch riskante situaties en uiteindelijke teleurstelling in de analyse. Alhoewel een objectief advies voor een analyse mijn inziens niet mogelijk is, maakt het bovenstaande een poging tot enige objectivering of, beter gezegd, intersubjectivering middels collegiaal overleg zeer aanbevelenswaardig.
Vertrouwen wordt altijd vergezeld door, op zijn minst, enige mate van wantrouwen. De balans tussen beide vormt een van de dynamische aspecten die de aard van de analytische relatie bepalen en fluctueert gedurende het analytische proces. Vertrouwen wordt opgebouwd en verstoord waarna het bespreken van de verstoring weer kan leiden tot hernieuwd vertrouwen maar ook tot dieper wantrouwen. Vertrouwen en wantrouwen spelen zowel in de analyticus als in de patiënt. Beiden kunnen elkaar en de analytische methode vertrouwen en wantrouwen. Het vertrouwen staat vanuit de ambivalentie, destructiviteit en achterdocht altijd onder druk. Het gezegde dat vertrouwen te voet komt en te paard vertrekt, verwoordt hoe delicaat deze balans is en hoe kwetsbaar het vertrouwen. In dit artikel richt ik mij op het vertrouwen en laat het wantrouwen grotendeels buiten beschouwing.
Vertrouwen in de psychoanalyse tijdens de eerste gesprekken
De essentie van de psychoanalytische situatie is dat twee personen in één ruimte met elkaar verblijven zonder enige structuur die houvast biedt voor de interactie, behalve de onmogelijke suggestie aan de patiënt alles te zeggen wat in hem opkomt. Dit is beangstigend en fascinerend tegelijk. Tijdens de eerste gesprekken en vooral tijdens het allereerste gesprek is de situatie nog ‹kaler›: de twee personen hebben elkaar nog nooit eerder gezien en weten weinig tot niets van elkaar. Hoe vanuit deze positie deze twee personen tot een psychoanalyse kunnen komen, is beschreven door onder anderen Argelander (1970), Eckstaedt (1991), Jacobs & Rothstein (1998), Laimbock (2000), Levine (2010), Ogden (1992) en Schubart (1989).
Naar mijn mening speelt het vertrouwen van de analyticus in de psychoanalytische methode een cruciale rol in dit proces. Naast Rothstein zijn er bij mijn weten slechts twee auteurs die, alhoewel beiden een ander woord voor ‹vertrouwen› gebruiken, expliciet over dit onderwerp geschreven hebben.
Grusky (1999) schrijft dat de overtuiging van de analyticus bij de analytische onderneming ‹may be the crux of what he communicates to the patients whether he knows it or not› (p. 425). Ze meent dat de patiënt zich identificeert met het gevoel van overtuiging bij de analyticus en dat dit identificatieproces een bepalende invloed heeft op de overgang van psychotherapie naar psychoanalyse en het initiëren van psychoanalyse.
Zwettler-Otte (2009) schrijft: ‹The first interview reveals not only a lot about the potential patient to the analyst, but it works also the other way around: also the analyst communicates unconsciously and without conscious intention a lot to the potential patient, especially regarding his faith in psychoanalysis and his countertransference-feelings› (p. 1). Dit roept de vragen op hoe de analyticus dit vertrouwen overbrengt op de patiënt, welke betekenis dit in de interactie krijgt en hoe dit kan leiden tot een psychoanalyse.
De allereerste indrukken die de patiënt krijgt van het vertrouwen van de analyticus in zijn methode komen vaak voort uit informatie die hij op allerlei mogelijke manieren vóór het eerste contact passief ontvangt of actief verzamelt. Patiënten weten niet zelden al veel over de analytische ervaring, status, reputatie en publicaties van de analyticus, en zelfs van zijn resultaten bij andere patiënten. Een patiënt die verwezen wordt, krijgt vaak veel, meestal positieve, kennis over de analyticus mee. Veel patiënten hebben hun analyticus al uitvoerig ‹gegoogeld› voordat zij voor een eerste gesprek komen. De geheel naïeve patiënt bestaat dus niet, wat niet wil zeggen dat zijn informatie volledig juist is en niet wordt gekleurd door fantasie en projectie. Al deze ‹informatie› geeft al een indruk van de wijze waarop de analyticus analyticus is en zegt daarmee ook iets over zijn vertrouwen in zichzelf en zijn methode. Deze indruk zal, als het vervolgens tot een eerste gesprek komt, over het algemeen positief zijn.
De volgende bron van informatie is het eerste telefonische contact. Hier heeft de patiënt voor het eerst direct contact met de analyticus. De melodie en toon van diens stem, de kleur van het contact, de openheid en bereidheid tot luisteren en overleg bieden alle veel informatie over de persoon van de analyticus en indirect over zijn ‹zin hebben› in het analyseren en zijn vertrouwen in zijn analyticus zijn. Als de analyticus aan de telefoon al luistert en praat als een analyticus, dat wil zeggen niet alleen op praktisch, zakelijk niveau, maar ook naar de onbewuste en achterliggende gevoelens en betekenissen luistert, brengt hij indirect iets over van de waarde die hij aan zijn methode toekent. Ik neem altijd de tijd voor een eerste telefonisch contact zodat het mogelijk is dat er zich een kort persoonlijk gesprek ontwikkelt. In feite begint de analyse al tijdens dit eerste telefonische contact.
Op het moment dat de patiënt tijdens de eerste afspraak voor de eerste keer zijn analyticus ziet en begroet, is er dus in realiteit en fantasie al veel gebeurd en heeft de patiënt zich al een meer dan oppervlakkige indruk gevormd van de analyticus.
Bij het begin van het eerste gesprek, een haast magisch moment dat altijd intens emotioneel geladen is, wordt de al bestaande indruk vergeleken met de indruk van dat eerste moment. De emotionele uitstraling, de wijze van oogcontact maken en het gevoel van de handdruk vertellen de patiënt veel over de mate waarin de analyticus zich als analyticus op zijn gemak en vertrouwd voelt in deze situatie. Vanzelfsprekend verloopt zulke communicatie voornamelijk onbewust, non-verbaal en subjectief.
De houding en het gedrag van de analyticus tijdens het eerste gesprek onthullen de patiënt veel over wat analyse inhoudt en hoe de analyticus zich verhoudt tot zijn methode. Hij neemt geen anamnese af en brengt ook anderszins geen structuur aan (bijvoorbeeld door veel informatieve vragen) om zijn eigen angst of die van de patiënt te reduceren. Hij probeert zo empathisch mogelijk te luisteren en zich bewust te worden van de overdrachts- en tegenoverdrachtsmanifestaties en waar mogelijk en zinvol hieraan betekenis te geven. Interventies zijn vooral gericht op onbewuste betekenissen en ontbrekende verbindingen. Op deze wijze krijgt de patiënt op ervaringsniveau een indruk van wat analytisch werken inhoudt, en dat deze analyticus vertrouwt op zijn methode en deze met kalme overtuiging toepast. Quinodoz (2003, p. 121) meent dat ‹the patient should discover during the preliminary interviews that the analyst is suggesting an encounter that is not educational, not psychological, and not psychiatric, and that this situation is different; the important thing for the patient is to feel what psychoanalysis is›.
Een aspect van dit voelen wat psychoanalyse inhoudt, betreft ook het voelen dat tussen de patiënt en de analyticus een mate van emotionele intensiteit en daardoor intimiteit kan ontstaan die buiten de analytische situatie niet vaak of nooit ervaren wordt met een relatief vreemde. Deze intimiteit kan onder andere ontstaan door het niet verstoren van de ongestructureerde analytische ruimte door realiteitsduidingen of cognitieve procedures, zodat de overdracht zich kan ontwikkelen. Als de analyticus op meerdere niveaus werkelijk kan luisteren naar de emotionele betekenis, en de non-verbale houding en woorden kan vinden om dit over te brengen aan de patiënt zodat deze daardoor emotioneel geraakt wordt, kunnen er momenten ontstaan van diepe intimiteit. De patiënt die zich herkend voelt in zijn ingehouden verdriet en verborgen pijn en voelt dat de analyticus dit meevoelt, ervaart een intense verbondenheid met de analyticus. Het maakt voelbaar dat de analytische relatie een relatie is waarin beiden elkaar emotioneel raken en beïnvloeden en waarin emotionele intimiteit mogelijk is. Ellman (2007) gebruikt voor deze wederzijdse emotionele beïnvloeding de term ‹affective interpenetration›,2 die hij beschouwt als een cruciaal aspect van het begin van een analytische behandeling.
De ervaring van diepe verbondenheid en affectieve interpenetratie maakt het voor de patiënt zeer voelbaar wat een psychoanalyse te bieden kan hebben. Ongetwijfeld zal deze ervaring een krachtig effect hebben op de motivatie en het vertrouwen van de patiënt. Het is de overtuigingskracht van een vertrouwen dat gebaseerd is op emotionele ervaring.
Daarnaast ervaart de patiënt ook dat de analyticus deze emotionele intimiteit durft te laten ontstaan en daar zelf ook deel van durft uit te maken. De analyticus doet mee in de emotionele ontmoeting en doet dit met een rust en ontspanning die uitstralen dat hij vertrouwen heeft in wat er gebeurt; dat dit kan, mag en goed is.
Een laatste belangrijk moment voor de communicatie van het vertrouwen van de analyticus in de psychoanalyse is wanneer hij na enkele gesprekken het voorstel doet een analyse te starten. Alhoewel ik probeer niet te veel op een rationeel niveau hierover te praten, ontkom ik er zelden aan de patiënt een en ander uit te leggen over wat een analyse inhoudt en waarom ik meen dat een analyse voor hem of haar de preferente aanpak is. Vaak ontstaat hierdoor een gesprek over de problematiek zoals die in de eerste gesprekken naar voren is gekomen en hoe psychoanalyse daarbij zou kunnen helpen. Dit biedt de analyticus de mogelijkheid op bewust niveau iets te verwoorden van zijn vertrouwen in de analytische methode. Indien ik op grond van het contact en de aard van de problematiek overtuigd ben geraakt van de mogelijkheid van een analyse, ben ik gewend te zeggen dat psychoanalyse in mijn ervaring de behandeling is die de grootste kans op een optimaal resultaat biedt dat ook over langere tijd standhoudt. Deze bewuste beïnvloeding van de patiënt sluit dan hopelijk aan bij de eerder emotioneel gevoelde mogelijkheden die analyse biedt. Zonder dat laatste is het niet meer dan een goedbedoeld advies, dat meer gebaseerd is op professionele autoriteit en geloof en minder op vertrouwen.
Het vertrouwen van de analyticus in de psychoanalyse wordt zo stap voor stap, bewust en vooral onbewust, op de patiënt overgebracht en vormt mijns inziens een belangrijke bijdrage aan het proces dat tot een psychoanalyse kan leiden. De patiënt verinnerlijkt dit geleidelijk en kan daardoor ook zelf meer gaan vertrouwen op de analyse en de analyticus. Dit wordt versterkt door de blijk van het vertrouwen dat de analyticus in de patiënt stelt door hem een analyse voor te stellen. Op deze wijze wordt de analyse steeds meer een gedeelde onderneming, die berust op wederzijds vertrouwen.
Mark
Het volgende vignet is bedoeld als een illustratie van de rol van vertrouwen in de analyse door de analyticus gedurende eerste gesprekken en schetst daarom slechts een daarop gerichte selectie van een in feite veel meer ambivalent en complex proces.
Mark, een jonge alleenwonende arts zonder kinderen, belt mij met een paniekerige stem en vertelt op een wat dwingende toon dat het zeer slecht met hem gaat en dat hij snel hulp nodig heeft. Hij omschrijft zijn situatie zelf als urgent en gevaarlijk. Een afspraak op korte termijn is nodig. Een collega uit een andere stad heeft mij aanbevolen met allerlei positieve kwalificaties. Hij volgt dit advies op, alhoewel hij het onprettig vindt dat ik geen arts ben en hem geen medicatie kan voorschrijven of hem kan laten opnemen indien nodig.
Inmiddels merk ik al enige irritatie bij mezelf en een neiging me schrap te zetten. Het eerste dat ik zeg is dat het klinkt alsof de druk op de ketel erg groot is en hij wanhopig op zoek lijkt naar houvast. Hierop volgt een emotioneel, wat onsamenhangend relaas waaruit ik begrijp dat hij als arts goed functioneert en veel contacten heeft maar innerlijk zeer gespannen en angstig is. Hij kan nauwelijks het hoofd boven water houden. Ik antwoord dat ik begrijp dat er veel aan de hand is en bied hem een afspraak enkele dagen later aan.
Het valt me op dat hij in een andere stad woont, waar een ruime keus aan analytici is, maar dat hij blijkbaar toch het advies van de collega volgt. Blijkbaar heeft deze mij warm aanbevolen en is zijn keuze mij te bellen vooral gebaseerd op vertrouwen in de verwijzende collega en diens oordeel over mij. Ik had tijdens het telefoongesprek wel het gevoel dat er contact ontstond en dat hij iets rustiger werd. Dit gaf kennelijk voldoende vertrouwen om in te gaan op mijn aanbod.
Bij de eerste ontmoeting verschijnt een vrij formeel geklede jongeman, die verkrampt een van angstzweet vochtige hand geeft. In zijn ogen staat paniek. De tegenstelling tussen zijn beheerste voorkomen en de geur van angst die hij letterlijk en figuurlijk verspreidt, valt mij onmiddellijk op. Ik merk bij mezelf de neiging afstand te nemen, om de geur te vermijden maar vooral om niet besmet te worden door zijn onrust en angst.
Mark vertelt dat hij twee kanten in zichzelf voelt. Enerzijds is hij vaak zeer angstig, slaapt slecht en droomt over stormen en vloedgolven. Hij is vaak bang een paniekaanval te krijgen en vermijdt daarom situaties waarin hij niet weg kan. Er volgen veel voorbeelden waaruit blijkt hoe ingeperkt zijn leven is. Anderzijds kennen zijn collegae en vrienden hem als een sociaal en stabiel mens met veel interesses en contacten en functioneert hij goed in zijn gecompliceerde werk.
Mark heeft sinds kort een nieuwe relatie, en net als bij vorige relaties tobt hij eindeloos of dit wel de goede vriendin voor hem is. Iedere relatie loopt snel mis omdat de ander gek wordt van zijn onrust en zijn neiging alles te willen bepalen.
Tot zover heb ik niet veel meer gedaan dan luisteren en non-verbaal laten merken dat ik begrijp dat hij flinke problemen heeft. Nu voel ik dat het mogelijk is iets meer te doen. Ik zeg dan: ‹Ik begrijp dat als je zo angstig en onzeker bent je ook veel behoefte hebt aan controle en beheersing. Tegen stormen en vloedgolven in jezelf wil je jezelf wapenen, net als tegen bedreigingen van buiten, en deze niet zomaar over je heen laten komen.› Ik zie dat deze woorden goed bij hem vallen en voeg er daarom voorzichtig aan toe: ‹Blijkbaar speelt die behoefte aan beheersing ook door in het willen bepalen van anderen. Ik vermoed dit omdat het misschien ook enigszins gebeurde toen je mij opbelde voor een afspraak en toen mij het gevoel gaf dat de nood zo hoog was dat ik wel in moest gaan op je verzoek snel af te spreken.›
Het eerste deel van mijn interventie is bedoeld om Mark te laten voelen dat ik hem begrijp en met hem meevoel. Het tweede deel is een overdrachtsduiding die een verband legt tussen zijn dwingende wijze van omgaan met anderen en hoe hij met mij omging in ons telefoongesprek, waarbij ik mijn eigen tegenoverdrachtelijke gevoel gebruik ter illustratie. Naast de empathische boodschap in het eerste deel kan Mark uit het tweede deel opmaken dat ik meer doe dan alleen luisteren, en dat ik verschillende aspecten van hetgeen hij doet en zegt met elkaar verbind en betekenis geef. Bovendien maakt het duidelijk dat ik mijn eigen gevoel daarbij ook gebruik en dat in een analytisch contact onze relatie onderwerp van gesprek is. Met deze interventie druk ik ook iets uit van mijn analyticus zijn en mijn vertrouwen in deze wijze van werken in de hoop dat Mark hier iets van kan oppikken.
Mark reageert door mij eerst enkele seconden wat verbaasd aan te staren en zegt dan: ‹Juist ja.› Na weer enkele seconden stilte, waarin hij zichzelf lijkt te reorganiseren, zegt hij: ‹Je bedoelt dat ik met jou ook zo dwingend deed.› En dan nadenkend: ‹Ik denk dat ik dat veel vaker doe dan ik me realiseer. Maar meestal krijg ik dat niet te horen en ontstaat er afstand of ruzie zonder dat het duidelijk wordt wat er speelt.› Hierna vertelt Mark over zijn relaties en vriendschappen, die zonder uitzondering stuk zijn gelopen, en over zijn moeder die onzeker in het leven staat maar ook zeer aanwezig en dwingend is.
Ik heb het gevoel dat we beiden tevreden zijn over het eerste gesprek en dat er een eerste begin is van een wederzijdse band met aanzetten tot vertrouwen. Als vanzelfsprekend maken we een volgende afspraak.
Een week later vertelt Mark zich na het vorige gesprek een paar dagen veel rustiger te hebben gevoeld maar dat daarna de onrust terugkeerde. Hij vond dat ik hem zo veel ruimte gaf zijn verhaal te doen en dat het hem verbaasde dat ik ertegen kon zo lang alleen maar te luisteren. Hij zou dat niet verdragen.
In deze laatste mededeling hoor ik dat Mark iets heeft opgepikt van mijn vertrouwen in de analytische methode, doordat ik hem schijnbaar zonder structuur durfde te laten praten zonder angstig te worden dat het uit de hand zou lopen of een chaos zou worden.
Met veel aarzeling vertelt Mark nu meer over wat hij zijn ‹donkere kant› noemt, waarmee meer duidelijk wordt over de diepte en de ernst van zijn problemen. Hij kan eigenlijk niet echt contact met anderen voelen noch met zichzelf maar heeft een uiterlijke houding van interesse en zelfverzekerdheid ontwikkeld. Mark speelt zichzelf. Hij voelt zich vrijwel chronisch vervreemd en heeft de beleving zich in een ruimtecapsule ver van de aarde te bevinden. Hij is zeer angstig nog meer gedesoriënteerd te raken en niet meer te weten wie hij is en waar hij is. Regelmatig treft hij zichzelf op plekken in de stad aan waarvan hij niet meer weet hoe hij er gekomen is. Hij is bang definitief in de war te raken en de greep op zichzelf geheel te verliezen. Mark is diep in tranen en trilt over zijn hele lijf als hij vertelt dat de aanleiding om hulp te zoeken de gruwelijke suïcide van een collega is die volgens hem ook zijn ‹ware ik› verborg. Zelf voelt hij regelmatig een enorme razernij en de behoefte alles kapot te maken. Met name op zijn werk, waar hij direct verantwoordelijk is voor mensenlevens, wordt hij geplaagd door agressieve en destructieve fantasieën.
We zijn nu ongeveer twintig minuten aan het praten. Ik realiseer mij hoe intens het verborgen lijden van Mark is en voel me geraakt en betrokken. Ik zeg dan: ‹Ik begrijp uit wat je nu vertelt, nog meer dan vorige week, pas goed hoe het leven een lange angstige kwelling voor je is die haast niet meer te verdragen valt. Je zit niet alleen ver weg in je ruimtecapsule maar je vreest ook dat je de verbinding met de wereld helemaal zult verliezen en daarmee de greep op jezelf en dat je net als je collega zelfmoord zal plegen. Dan is de verbinding definitief verbroken en komt er een einde aan de kwelling. Misschien komt zelfmoord ook wel tegemoet aan de enorme woede die je in je voelt. Maar er is ook een kant in je die terug wil naar de aarde en de verbinding wil repareren, anders had je me niet gebeld.›
Mark kijkt mij intens aan als ik spreek. Ik voel me ook sterk geëmotioneerd en Mark heeft daar ongetwijfeld iets van gezien of gevoeld. Ik denk dat dit een goed voorbeeld is van affectieve interpenetratie, waarbij Mark niet alleen mijn emotionele betrokkenheid voelt maar ook dat ik dit met hem aandurf, dat onze interactie betekenis heeft en dat we daarna ook nog verder kunnen praten.
Tijdens de rest van het uur verdiept het contact zich, is Mark weer rustiger en vertelt hij onder andere over zijn gezin van herkomst.
In het derde gesprek vertelt Mark meer over zijn mislukte relaties en zijn ouders. Hij is als enig kind geboren in een artsengezin waarin de oorlog een grote rol speelde. In het verleden heeft hij allerlei medicatie geprobeerd en als student heeft hij gedragstherapie gehad.
Ik kan een aantal verbanden leggen die Mark het gevoel geven dat onze wijze van praten mogelijk iets te bieden heeft. Het contact verdiept zich verder en ik krijg het gevoel dat we op weg zijn.
In het vierde gesprek zegt Mark de gesprekken erg prettig te vinden. Hij voelt zich iets rustiger en merkt dat het praten houvast geeft. We hebben nu drie keer gesproken en Mark vraagt of ik denk dat er een oplossing is voor zijn problemen. Ik maak van de gelegenheid gebruik om hem mijn visie op zijn problemen te geven en daar een advies over een mogelijke verdere behandeling aan te verbinden.
Allereerst benadruk ik dat hij er verstandig aan heeft gedaan weer hulp te zoeken en dat hij dit naar mijn mening zeker moet doorzetten. In onze gesprekken is wel duidelijk geworden dat hij wordt gekweld door diepgewortelde en breedvertakte problematiek, maar dat hij ook delen in zichzelf heeft die wel goed functioneren en aanvoelen.
Ik vervolg met te zeggen dat een oplossing, in de zin dat op een gegeven moment alles over is, niet mogelijk is bij dergelijke complexe problemen, maar dat ik wel denk dat het mogelijk moet zijn zo veel aan zijn problemen te veranderen dat zijn leven op zijn minst veel leefbaarder wordt. Het is volgens mij meer dan de moeite van het proberen waard. Hier voeg ik aan toe dat ik me voorzichtig uitdruk omdat resultaten zich niet met zekerheid laten voorspellen maar dat ik mijn advies wel baseer op de ervaring die andere analytici en ikzelf al sinds lange tijd hebben.
Mark reageert hierop door te zeggen dat het prettig is dit te horen maar dat de gedragstherapie aanvankelijk ook heeft geholpen en dat na verloop van tijd alles weer bij het oude was en hij weinig was opgeschoten. Zou een medicamenteuze aanpak, eventueel in combinatie met een opname, niet meer kans op duurzame verandering geven?
Ik antwoord dat er geen pillen bestaan die zijn problemen kunnen oplossen en dat een opname een zeer ingrijpende en verstorende invloed op zijn leven zou hebben en mijns inziens ook een te drastische aanpak zou zijn. Ik zeg dan: ‹Ik ben het wel met je eens dat er nu iets substantieels moet gebeuren zodat er structureel en duurzaam iets verandert. Daarom denk ik aan een psychoanalyse die niet wekelijks maar dagelijks plaatsvindt en lang doorloopt. Een wekelijkse therapie biedt jou volgens mij te weinig mogelijkheid een duurzame verandering te bewerkstelligen, terwijl een analyse waarbij we elkaar dagelijks spreken de intensiteit en continuïteit biedt die naar mijn ervaring de grootste kans op een optimaal resultaat biedt, mits een analyse de tijd krijgt die nodig is.›
In dit gesprek kan ik Mark direct laten blijken dat ik wel met hem in zee wil en durf te gaan als de boot die we kiezen zeewaardig is. Daarmee laat ik merken dat ik vertrouwen heb in hem, in mezelf, in ons samen en in de psychoanalyse. Bovendien merkt Mark dat ik contact kan maken met de angst en destructie in hem, dat ik die ken en hem daarvoor niet veroordeel. Vanzelfsprekend is hiermee niet al het wantrouwen verdwenen en blijft er twijfel bij Mark of ik wel een geschikte therapeut ben en psychoanalyse de beste aanpak voor hem is.
De volgende twee gesprekken gebruikt Mark om verder te denken en te praten over mijn aanbod. Hij is ervan op de hoogte dat ik in de tussentijd overleg met andere analytici. Mark besluit de analyse en zichzelf een kans te geven en we gaan over op een frequentie van vijfmaal per week.
Gedurende de analyse, die lang duurde en meer dan gemiddeld succesvol was, is Mark meerdere keren teruggekomen op onze eerste gesprekken. Bij zo'n gelegenheid, jaren later, vertelde hij deze gesprekken zo bijzonder te hebben gevonden omdat hij voelde dat ik vertrouwen in hem had en dat ik uitstraalde dat volgens mij analyse hem echt zou kunnen helpen. Hij zei: ‹Je leek er ook zo'n zin te hebben en erin te vertrouwen.›
Laatste opmerkingen
De ervaring met Mark en anderen heeft mij er steeds meer van overtuigd dat het vertrouwen van de analyticus in en zijn liefde voor de psychoanalyse cruciale bestanddelen van psychoanalyse en eerste gesprekken in het bijzonder zijn. De communicatie van dit vertrouwen gaat in het geval van een voorstel tot analyse gepaard met het vertrouwen van de analyticus in de patiënt en diens vermogen van een analyse gebruik te kunnen maken. Deze vormen van vertrouwen worden door de patiënt verinnerlijkt en dragen bij tot diens vertrouwen in de analyse en de analyticus. Dit proces maakt het mogelijk dat al gedurende de eerste gesprekken een sfeer van intimiteit kan ontstaan die zich vervolgens samen met het wederzijdse vertrouwen steeds meer verdiept. Een sfeer van emotionele intimiteit is mijns inziens eveneens een onmisbaar aspect van analyse en eerste gesprekken. Zonder vertrouwen is deze intimiteit niet mogelijk.
Over rol van intimiteit zegt McLaughlin (1995): ‹The course of any analysis can be described as a mutual exploring of the communicative boundaries of one by the other in the intimacy of the analytic dyad, with the aim of both to reach the core of the other while protecting one's own […] We seek to test and find ourselves in the intimacy of the therapeutic relationship, to become known to and accepted by the other, in whose sum we may more fully assess ourselves.›
Bedoeld voor de analyse als geheel, is dit eveneens en bij uitstek van toepassing op de eerste gesprekken. Juist als er nog zo weinig houvast en vertrouwen is, worden de wederzijdse grenzen verkend en zoeken analyticus en patiënt beiden op hun eigen wijze naar herkenning en acceptatie. In het prille vertrouwen en de ontluikende intimiteit van de eerste gesprekken vormt zich zo de basis van dat wat hopelijk uitgroeit tot een analytische relatie die duurzaam en affectief betekenisvol is.
Indien analytische eerste gesprekken vanuit deze innerlijke houding worden benaderd en gevoerd, wordt het mogelijk psychoanalyse niet als een medische indicatie en behandeling aan te bieden maar kan de patiënt haar letterlijk als een behandeling in de zin van een affectieve aanraking ervaren.
Deze tekst is de verkorte versie van voordrachten voor de NPAG (2009), NVPA en de EPF (2012).
Manuscript ontvangen 18 januari 2012
Definitieve versie 18 maart 2012
Literatuur
- Argelander, H. (1970). Das Erstinterview in der Psychotherapie. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.
- Eckstaedt, A. (1991). Die Kunst des Anfangs. Frankfurt am Main: Suhrkamp.
- Ellman, S.J. (2007). Analytic trust and transference — Love, healing ruptures and facilitating repairs. Psychoanalytic Inquiry, 27, 246-263.
- Frank, K.A. (2004). The analyst's trust and therapeutic action. Psychoanalytic Quarterly, 73, 335-378.
- Grusky, Z. (1999). Conviction and conversion. Psychoanalytic Quarterly, 68, 401-430.
- Isaacs, K.S., Alexander, J.M. & Haggard, e.a. (1963). Faith, trust and gullibility. International Journal of Psychoanalysis, 44, 461-469.
- Jacobs, T.J. & Rothstein, A. (red.) (1998). On beginning an analysis. Madison: International Universities Press.
- Laimböck, A. (2000). Das psychoanalytische Erstgespräch. Tübingen: Diskord.
- Levine, H.B. (2010). Creating analysts, creating analytic patients. International Journal of Psychoanalysis, 91, 1385-1404.
- McLaughlin, J.T. (1995). Touching limits in the analytic dyad. Psychoanalytic Quarterly, 64, 433-465.
- Ogden, T.O. (1992). The initial analytic meeting. In The primitive edge of experience (p. 196-194). Londen: Karnac Books.
- Quinodoz, D. (2003). Words that touch. Londen: Karnac Books.
- Rothstein, A. (1998). Psychoanalytic technique and the creation of analytic patients. Londen: Karnac Books.
- Schubart, W. (1989). The patient in the psychoanalyst's consulting room, the first consultation as a psychoanalytic encounter. International Journal of Psychoanalysis, 70, 423-432.
- Stensson, J. (1999). Trauma and basic trust. Editorial. International Forum of Psychoanalysis, 8, 1-2.
- Wille, R.S.G. (1992). Van psychotherapie naar psychoanalyse bij dezelfde behandelaar. In R.W. Trijsburg, R.A.M. Erdman & J. Passchier (red.), Psychoanalyse in onderzoek (p. 114-125). Assen: Van Gorcum.
- Wille, R.S.G. (2001). There is no such thing as a patient. In A.R. Boerwinkel & W.J. Gomperts (red.), Alleen en met zijn tweeën (p. 20-33). Assen: Van Gorcum.
- Wille, R.S.G. (2008). Psychoanalytic identity: psychoanalysis as an internal object. Psychoanalytic Quarterly, 77, 1193-1229.
- Zwettler-Otte, S. (2009). The analyst's faith in psychoanalysis and its unconscious communication. Niet-gepubliceerde paper.
Noten
- 1.Ten behoeve van de leesbaarheid wordt, waar in deze tekst zowel de mannelijke als de vrouwelijke vorm wordt bedoeld, volstaan met de eerste.
- 2.De erotische en seksuele kleur van deze term is niet toevallig, en mijns inziens goed gekozen. Een moment van intense emotionele intimiteit kan de ervaring benaderen of misschien zelfs overtreffen van seksuele, fysieke intimiteit. McLaughlin (1995) duidt hierop als hij schrijft over de ‹near physical impact of words› (p. 1).
© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x
De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:
Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912.
Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).
No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.
Jaargang 31, nr. 1, maart 2025
Nieuwsbrief Boom Psychologie
Meld u nu aan en ontvang maandelijks de Boom Psychologie nieuwsbrief met aantrekkelijke aanbiedingen en de nieuwe uitgaven.
Aanmelden
