Adequate Psychoanalytische Steun voor patiënten met narcisme en comorbide depressie

In dit artikel wordt APS geïllustreerd aan de hand van een klinisch vignet van een depressieve jongen met comorbide narcistische persoonlijkheidspathologie, waarbij geïllustreerd wordt dat APS een alliantie bevorderende techniek is en daarom geschikt voor ernstige persoonlijkheidspathologie, die we steeds meer tegenkomen in de specialistische GGZ.

Adequate Psychoanalytische Steun

APS bestaat uit adequate gratificatie van die ontwikkelingsbehoeften waaraan tekort was in de kindertijd en die daardoor in de volwassenheid blijvend om bevrediging vragen. Het gaat dan om alle vroegkinderlijke wensen, verlangens en angsten die voelbaar en zichtbaar worden in de therapeutische relatie. KPSP stelt drie voorwaarden aan adequate steun:

1. De therapeut moet verbaal en non-verbaal blijk geven van een oprechte intentie om steun te verlenen of empathisch te valideren (Lachmann 2008; Schechter 2007).
2. De interventies die de therapeut als steungevend bedoelt, moeten als zodanig door de patiënt worden ervaren (Lachmann 2008; Schechter 2007).
3. APS moet regressie tegengaan en/of groei bevorderen (bv. Dewald 1994).

Deze voorwaarden kunnen leiden tot het ervaren van twee (of meer) onderling wringende, externe interpersoonlijke relaties. De ervaring van APS kan een nieuwe emotioneel geladen ervaring zijn, die dissonant is met de bekende en verwachte externe interpersoonlijke relatie (bv. Greenberg 1986; Strachey 1934).

In dit artikel zullen deze vier elementen van APS geïllustreerd worden aan de hand van het vignet van Pieter.

Pieter

Reflectie op criterium 1: de therapeut bedoelt te steunen

Pieter lijkt zijn gevoel van tekortschieten te projecteren op de therapeut en devalueert de therapie en de therapeut. Ze voelt zich onzeker, onkundig en onvrij. Winnicott (1958) noemt dat een aanval op de transitionele ruimte. Ze begrijpt deze tegenoverdrachtsgevoelens als onbewuste communicatie over zijn rigide binnenwereld met nauwelijks symbolische ruimte om te spelen, te groeien, te genieten en te onderzoeken (Lachmann 2008; Waska 2011). APS is Pieter niet confronteren met de projectie van zijn eigen kwetsbaarheid, mogelijk zijn narcistische woede of zijn weerstand tegen het aangaan van een afhankelijkheidsrelatie (Kernberg 1998, 1984). In plaats daarvan verdraagt de therapeut zijn devaluaties, zijn wanhoop en zijn angst en voelt zijn kwetsbare zelfgevoel. Zo kan ze zijn gevoel gedurende de gehele therapie valideren (Lachmann 2008) en zijn terugkerende teleurstelling in de behandeling en haar verdragen. In zitting 11 echter, gaat zij akkoord met Pieters verzoek om een extra afspraak voor een zitting te maken en moedigt zo onbedoeld zijn disfunctionele regressie aan. De invloed van projectieve identificatie is krachtig en ze geeft Pieter met deze interventie de impliciete boodschap dat hij het inderdaad niet zelf kan. De therapeutische relatie was toen echter sterk en goed en daardoor onstond er geen breuk in de relatie.

Reflectie op criterium 2: de patiënt ervaart steun

De narcistische en rigide trekken van Pieter worden zichtbaar en voelbaar in de eerste twee gesprekken. De therapeut confronteert hem daarmee niet, maar richt zich op Pieters fragiele zelfgevoel wanneer hij schoorvoetend vertelt over hoe hij van hardlopen houdt. De schaamte waarmee dit vertellen gepaard gaat, wordt door haar opgemerkt, maar ze wil eerst zijn kwetsbare zelfgevoel verstevigen, voordat gevoelens van schaamte kunnen worden besproken en geëxploreerd.

Haar hulp-ego is de container van zijn schaamte en kwetsbaarheid (Dewald 1994) en tegelijkertijd moedigt ze hem impliciet aan om te genieten en kleine stapjes te groeien. In het begin van de behandeling kan Pieter de empathie van zijn therapeut niet voelen. Hij verwacht immers een ander die hem kritisch zal beoordelen en hem uiteindelijk zal afwijzen. Doordat de therapeut zijn agressie en afwijzing van haar en de therapie weet te verdragen en naast hem blijft staan, ontstaat er voor Pieter een nieuwe interpersoonlijke relatie, doordat hij de therapeut ontdekt als een nieuw object. Er komt gaandeweg de behandeling meer transitionele en symbolische ruimte (Winnicott 1958) en zijn spiegelhonger wordt minder dwingend (Kohut & Wolf 1978). Er komen daardoor meer werkelijke moments of meeting (Stern e.a. 1998), vooral in de laatste zittingen. Hij komt meer in contact met zijn ware zelf en durft zichzelf steeds meer te laten zien in de therapeutische relatie.

Reflectie op criterium 3: egogroei

Pieters aanval op de behandeling en op zijn therapeut gaat door, maar ze verdraagt het. Ze voelt zijn eenzaamheid en verdriet, dat slechts ten dele aan de bewuste oppervlakte ligt, wanneer hij over zijn vrienden praat. Ze confronteert hem niet met zijn gebrek aan empathie over wat zijn vrienden bezighoudt, maar ze begrijpt zijn spiegelbehoefte en vraagt waarom ze zo weinig aan elkaar vragen. Ze exploreert hun communicatie en Pieter begint zich langzaam af te vragen hoe het zit tussen hem en zijn vrienden. Dit geeft vervolgens ruimte om te kijken naar de therapeutische relatie. Het beeld dat hij had van zijn therapeut die hem een klootzak vindt, is aan het veranderen. Pieter ontwikkelt gaandeweg de behandeling een meer autonoom zelf en heeft de therapeut minder klampend nodig als spiegelobject (Kohut & Wolf 1978). Zijn ego-ideaal lijkt wat minder groot en verstikkend te worden en er ontstaat ruimte voor sublimatie (Freud 1914; Kernberg 1998). Hij maakt zijn scriptie af.

Reflectie op criterium 4: ervaren van een nieuwe interpersoonlijke relatie

Pieter gaat meer ervaren en beleven vanuit de kern van zijn echte zelf. Dat gaat gepaard met rouw en de angst alleen achter te blijven als hij niet meer de nar speelt. Hij zegt bang en verdrietig te zijn, maar niet somber. Zijn narcistische pantser lijkt wat te scheuren, met schaamte, angst, verdriet en wanhoop als consequentie. De therapeut exploreert deze gevoelens die aan de oppervlakte komen en fungeert als tijdelijke container van de wanhoop en het verdriet. Ze zorgt ervoor op gelijke afstand te blijven ten opzichte van enerzijds de strenge zelfkritische geïnternaliseerde interpersoonlijke relatie en zijn verstikkende ego-ideaal en anderzijds zijn ontluikende ware zelf. Deze objectrelationele dyade (Waska 2011) interpreteert ze niet. In plaats daarvan probeert ze een optimale spanning te laten ontstaan tussen Pieters vertrouwde manier van naar zichzelf kijken en de fragiele nieuwe manier die hij ervaart in de therapeutische relatie (Greenberg 1986).

Een klein begin van structurele verandering kan ontstaan wanneer Pieter de therapeut als een nieuw object kan ervaren (Greenberg 1986) en de overtuiging dat anderen, inclusief zijn therapeut, hem een klootzak en een sukkel vinden betwijfeld kan gaan worden. Anders gezegd, door de cocreatie van de therapeutische relatie, bevorderd door de affectieve responsiviteit van de therapeut, ontstaat affectintegratie en daardoor kan een gevoel van zelf ontstaan (Bruschweiler-Stern e.a. 2002; Stern e.a. 1998).

Laatste sessies

Het thema in de laatste zittingen was Pieters zwart-witdenken en zijn hoge eisen aan zichzelf en anderen. Hij werd levendiger en minder rigide. Er ontstond mentale ruimte in de therapeutische relatie en als gevolg daarvan kon er af en toe een grapje gemaakt worden (Lachmann 2008; Winnicott 1958). Hij kreeg langzaam meer contact met zijn eigen wensen en verlangens. Hij rondde zijn scriptie af en kon daar een beetje trots bij voelen. Zijn depressie verbleekte en zijn paniekaanvallen bleven uit. Het afscheid was moeilijk voor hem en hij leek zijn woede op de therapeut te projecteren, maar die was nu minder destructief en niet zo volledig afgesplitst van zijn verdriet en verlangen te willen blijven.

Conclusie

KPSP is een psychodynamische steungevende vorm van psychotherapie, waarbij relaties met anderen in het verleden en in het heden en de relatie die iemand met zichzelf heeft, leidend zijn voor het denken over het onstaan van een depressie en de mogelijkheden voor het herstel daarvan. De techniek van APS gaat uit van universele vroegkinderlijke behoeftes als aandacht krijgen, gezien worden, begrepen worden en geliefd worden, die voldoende bevredigd dienen te worden teneinde een objectrelationele binnenwereld te ontwikkelen die een goed genoeg gevoel van zelfwaardering tot gevolg heeft. Psychodynamisch gezien is de symptoomontwikkeling van een depressieve stoornis vaak de uitkomst van vroegkinderlijk tekort of een compromis-oplossing voor het innerlijk conflict tussen verlangen en verbod.

APS is een techniek die nauw verweven is, zo niet samenvalt, met de therapeutische relatie in een steungevende psychodynamische therapie zoals KPSP. Overdrachts- en tegenoverdrachtsfenomenen worden herkend door de therapeut, maar niet benoemd en niet geduid. Ze worden begrepen en gehanteerd in de therapeutische relatie en zo bieden ze woordeloos toegang tot de intrapsychische binnenwereld.

De therapeutische relatie is een cocreatie van patiënt en therapeut (Lachmann 2008). In deze therapie fungeerde de therapeut voor Pieter als een zelfobject (Kohut & Wolf 1978) zonder dit of de functie ervan te benoemen. Ze begreep zijn spiegelbehoefte in zijn worsteling om zijn ware zelf te vinden en te ervaren, los van de nar die zijn trucjes doet voor anderen (Winnicott 1958). Dat dit lang niet altijd gemakkelijk is, blijkt uit het moment in zitting 11 wanneer ze Pieter een extra afspraak geeft. Ze voelde zich overvallen en verstikt door zijn passief suïcidale wens, waardoor er geen symbolische of mentale ruimte meer was tussen haar en hem (Winnicott 1958). Je zou kunnen zeggen dat ze dit onverdraaglijke affect moest evacueren (Spillius 2012; Waska 2011) door te ageren en hem iets troostends te geven. Door dit te doen, gaf ze hem precies waar hij zo bang voor was: dat hij een sukkel is en het niet zelf kan. Zo stapte ze ongewild in de cirkel van de projectieve identificatie (1984; Waska 2011, Kernberg 1998).

De therapeut confronteert Pieter niet met dit interpersoonlijke mechanisme waar beiden een aandeel in hebben. Ze zou dat alleen doen als ze zou inschatten dat de projectie en de identificatie met de projectie schadelijk zouden worden voor de kwaliteit van de therapeutische relatie. In dit geval bleek Pieter zich beter te voelen de week erna, hij opende zich wat meer en kon meer van zijn kwetsbaarheid delen. Ze koos ervoor om even te benoemen dat dit een extra zitting was, maar liet het daarbij.

Adequate Psychoanalytische Steun maakt de behandeling van depressie met comorbide ernstige persoonlijkheidspathologie mogelijk, doordat de techniek in de therapeutische relatie steeds wordt aangepast aan de egosterkte, de objectrelationele binnenwereld en de groeipotentie van de patiënt. Hierdoor komt het ego niet onder druk te staan, terwijl er wel een begin kan worden gemaakt met een vorm van intrapsychische verandering. Deze verandering, hoe klein ook in zo'n kortdurende behandeling, kan een wereld van verschil betekenen en kan het leven weer aangenamer maken en zin geven.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.