Psychoanalyse en empirisch onderzoek

Inleiding

In het thema van de studiedag — ‹Hoe kan de psychoanalyse zich verhouden tot de vraag naar empirische onderbouwing?› — klinkt een bepaalde dubbelheid door. Als de Ander aan ons, analytici, vraagt om onze praktijk empirisch te onderbouwen, dan kan hij in principe zowel de gestalte aannemen van iemand die ons in onze existentie versterkt, als van iemand die ons erin bedreigt. Wil hij ons met zijn vraag op een nieuwe weg brengen, waar we meer onszelf kunnen worden? Of probeert hij ons enkel op een weg te dwingen waar we sowieso onszelf zullen verliezen? In de psychoanalytische wereld overheerst gewoonlijk het gevoel van bedreiging. Er is slechts een relatief beperkt aantal psychoanalytici, divers in termen van nationaliteit en specifieke psychoanalytische oriëntatie, dat zich in het spoor van empirisch onderzoek begeeft. De beweegredenen om de stap naar onderzoek te zetten lijken daarbij dubbel. Aan de ene kant speelt de tactische overweging dat zonder empirische bewijsvoering de psychoanalyse in de toekomst geen plaats van betekenis meer kan krijgen in onze maatschappij. Aan de andere kant merkt men hier en daar ook sporen van een werkelijke passie om via empirisch onderzoek tot weten te komen.

Als de psychoanalyse tegenwoordig nog enigszins kan wegblijven uit de maatschappelijke verdomhoek van de kwakzalverij, dan komt dat hoogstwaarschijnlijk door wat die beperkte groep analytici gerealiseerd heeft. De waardering neemt alleen maar toe als men zich realiseert dat die onderzoekers onder bijzonder moeilijke omstandigheden hebben gewerkt. Door de niet-psychoanalytische academische wereld werden ze vanwege hun psychoanalytische achtergrond sowieso argwanend bekeken; door de psychoanalytische wereld werden ze vaak als afvalligen beschouwd.

Tegelijkertijd lijken die onderzoekers zich in hun streven naar empirische onderbouwing ook ingelaten te hebben met bepaalde takken van de academische psychologie, vigerende praktijken, die eerder aan sciëntisme en pseudowetenschap dan aan wetenschap doen denken. Op die manier hebben ze de psychoanalyse wel degelijk geassocieerd met een bedenkelijk discours dat zelfs in de populaire media steeds meer in een bespottelijk daglicht wordt gesteld (zie bijvoorbeeld het artikel in De Standaard van 28 augustus 2015 met als titel Psychologisch onderzoek deugt niet). In het vervolg van dit artikel stel ik me daarom de vraag hoe de psychoanalyse zich tegelijkertijd oprecht kan engageren in het project van de wetenschap én zich kan distantiëren van sciëntisme en pseudowetenschappelijke praktijken.

Psychoanalyse en wetenschap

Laten we de maatschappelijke vraag naar empirische onderbouwing eens aandachtig bekijken. Die vraag haalt haar autoriteit, haar dwingende kracht uit het feit dat ze in naam van de wetenschap geformuleerd wordt. Het enige grote verhaal dat de westerse mens nog rest, is het verhaal van de wetenschap. Wie zich daar niet op een of andere manier in weet te ankeren, kan niet serieus worden genomen. Op die manier wordt de vraag naar de criteria van wetenschappelijkheid in de academische psychologie heel pertinent. Het zijn die criteria die bepalen wat als wetenschappelijk fundament voor psychotherapieën kan tellen en wat niet.

Het hedendaagse paradigma in de academische psychologie kreeg momentum nadat het naziregime de Duits-Oostenrijkse onderzoekstraditie in de psychologie — waarvan de meeste grote figuren Joden waren — met geweld van de kaart veegde (Watson 1934). In dit onderzoeksparadigma stond de gevalsstudie centraal en speelden metingen een ondergeschikte rol. Er werd algemeen aanvaard dat een meting slechts interpretabel was als men haar kon plaatsen in de unieke samenhang van subjectieve kenmerken van de onderzochte personen. Een score op een vragenlijst die bijvoorbeeld depressie meet betekent op zich eigenlijk heel weinig. Een hoge score kan wijzen op een lang aanslepende chronische depressie, maar hij kan ook wijzen op een overlijden, een ontgoocheling op het niveau van carrière enzovoorts. Op dezelfde manier kan een lage score van alles betekenen. Hij kan betekenen dat er geen depressieve klachten zijn, maar hij kan evengoed betekenen dat iemand hardnekkig ontkent dat hij depressief is.

In de naoorlogse psychologie veranderde de aard van metingen radicaal. De academische psychologie zette vanaf dan vooral in op het gestandaardiseerd meten van psychische kenmerken in zo groot mogelijke steekproeven om vervolgens via statistische inferentie samenhangen ertussen te bestuderen. Men ging er dus niet langer van uit dat metingen — van om het even welke aard — slechts interpretabel waren binnen de context van het ruimere subjectieve verhaal van de betrokkenen. Men veronderstelde daarentegen dat de metingen op gestandaardiseerde manier — over alle subjecten heen gelijk — geïnterpreteerd konden worden.

Er werd binnen dit paradigma een heel diverse set van meetinstrumenten ontwikkeld, waarvan vooral de vragenlijst massaal gebruikt wordt in onderzoek. Het is genoegzaam bekend hoe een vragenlijst werkt. Er wordt een uitspraak gepresenteerd — bijvoorbeeld ‹Ik voel me vaak afhankelijk in relaties› — en je moet via introspectie op een schaal van 1 tot 5 aanduiden in welke mate die uitspraak op jou van toepassing is. Daarnaast werden natuurlijk ook andere meetinstrumenten ontwikkeld, zoals impliciete maten en alle soorten ratingsystemen.

Op zichzelf zijn die meetmethoden vaak ingenieus, maar dat neemt niet weg dat ze over het algemeen maar heel gebrekkig werken. Laat mij dit toelichten aan de hand van een voorbeeld dat ik sinds jaar en dag in mijn colleges gebruik. Als men via verschillende meetmethoden dezelfde psychische karakteristiek meet — veronderstel bijvoorbeeld dat men in een bepaalde steekproef de persoonlijkheidstrek ‹afhankelijkheid› zowel aan de hand van een vragenlijst, een impliciete maat als een ratingschaal meet — dan vindt men dat de verschillende metingen zelden een hogere onderlinge correlatie hebben dan 0,45 (zie bijvoorbeeld Meyer e.a. 2001). Dat zegt de meeste mensen misschien niet zo veel, maar ik ga de grootte van die correlatie duidelijk proberen te maken aan de hand van een concreet vergelijkingspunt.

Stel je voor dat een timmerman de ramen van je huis komt meten en hij meet die ramen drie keer, aan de hand van drie verschillende methodes, bijvoorbeeld een rolmeter, een vouwmeter en een lasermeter en op de maten uitkomt die gepresenteerd worden in Tabel 1. Die drie reeksen metingen hebben onderlinge correlaties van ruim 0,45, wat overeenkomt met de bovengrens van de overeenkomst tussen verschillende metingen in de psychologie. Noteer hier dat het wel degelijk om de bovengrens gaat, want de overeenkomst is vrijwel altijd substantieel lager.

Tabel 1: Drie reeksen metingen van acht ramen met onderlinge correlaties van ruim 0,45

Er mag verondersteld worden dat men door een timmerman die dergelijke meetmethoden gebruikt de ramen van zijn huis liever niet laat maken. Ik heb in een andere publicatie overigens via een mathematische simulatiestudie aangetoond dat het met een dergelijk gebrek aan precisie in de meeste gevallen simpelweg geen enkele zin heeft om aan correlationeel onderzoek te doen (Desmet 2008). Een correlationele test accumuleert altijd de meetfout van alle betrokken variabelen en is dus (logischerwijs) altijd nog minder correct dan de metingen waarop hij zich baseert. Wetende dat in de psychologie het meeste onderzoek van correlationele aard is, laat dit de omvang van het probleem inzien.

Het probleem om gestandaardiseerd te meten in de psychologie ligt hierin dat elke meting onvermijdelijk voor een groot stuk een resultante is van een enorm complex betekenisverlenend proces. Het vragenlijstitem ‹Voelt u zich vaak afhankelijk in relaties?›, meet niet zomaar of de proefpersoon zich afhankelijk voelt in relaties, maar meet het gehele fenomeen van het verlenen van betekenis aan dat item, waarin niet alleen dat item zélf, maar ook de totaliteit van de context waarin de meting gebeurt en de totale complexiteit van het psychisme van de proefpersoon betrokken is. In systeemtheoretische termen luidt het dat het psychisme een complex en dynamisch systeem is, en dat men dergelijke systemen niet zinvol tot geïsoleerde, unidimensionele onderdelen kan herleiden. En wat men niet tot unidimensionele onderdelen kan herleiden, dat laat zich ook niet meten, want meten is altijd het plaatsen van een object naast de unidimensionele reeks van de natuurlijke getallen. De meeste psychische kenmerken — ik zeg wel ‹de meeste›, niet alle, er is een klein aantal uitzonderingen op die regel — zijn hoogstwaarschijnlijk dus fundamenteel onmeetbaar.

Als men trouwens kijkt naar de rol die meten gespeeld heeft in de meeste andere wetenschappen, dan valt het nog meer op hoe twijfelachtig de totale nadruk op meten in de psychologie is. In de meeste wetenschappelijke disciplines was nauwkeurige beschrijving aan de hand van woorden en grafische voorstellingen op zijn minst even belangrijk, en meestal belangrijker dan meten. Men kan zich voorstellen wat er van wetenschappelijke disciplines als bijvoorbeeld de anatomie, de fysiologie en de ethologie geworden zou zijn mocht men de neus opgehaald hebben voor het gedetailleerd met woorden en beelden beschrijven van individuele gevallen en men zou zich in de plaats beperkt hebben tot het gestandaardiseerd uitvoeren van metingen in grote steekproeven.

We kunnen ons op dit punt dan ook zeker de vraag stellen waarom de psychologie dan zo hardnekkig vasthoudt aan meten? De verklaring ligt waarschijnlijk gedeeltelijk in het volgende. Omdat het object van de psychologie geen materieel object is, stuit de psychologie bij de meeste mensen sowieso op de verdenking geen wetenschap te kúnnen zijn: ‹Wat niet tastbaar is, kan niet wetenschappelijk bestudeerd worden.› Dat wantrouwen probeert de psychologie van zich af te schudden door de magie van het cijfer. ‹Als we overvloedig van getallen gebruikmaken, dan zal men ons als wetenschap toch nog serieus nemen.› En zo dreigt de psychologie pas écht een pseudowetenschap te worden.

Het dominante paradigma in de psychologie heeft dus wel degelijk met fundamentele methodologische problemen te kampen, en die problemen zijn ook ten volle aanwezig in het subdomein dat hier ter discussie staat, namelijk het empirisch onderzoeken van de effectiviteit van psychotherapeutische interventies. Ik zou hier een lange en technisch ingewikkelde, gedetailleerde uitleg kunnen geven omtrent problemen op het niveau van de validiteit van metingen van psychische klachten, problemen om experimentele controlegroepen samen te stellen in therapieonderzoek, de onmogelijkheid om psychotherapie dubbelblind te onderzoeken enzovoorts. De technische kant van die problemen werd echter elders al uitgebreid besproken (zie bijvoorbeeld Westen e.a. 2004; Seligman 1995; Desmet 2013) en ik volsta op deze plaats daarom met het presenteren van de proef op de som.

Een eerste proef op de som betreft het nagaan van de convergentie van de bevindingen over verschillende studies heen. Op dit punt is het alombekende ‹allegiance-effect› zeer informatief. Kort samengevat: het allegiance-effect verwijst naar de observatie dat de subjectieve voorkeuren van de onderzoeker voor een zeer groot deel bepalend blijken te zijn voor wat hij observeert in zijn effectiviteitsstudie (zie Lambert 1999). Als een gedragstherapeut de effectiviteit van psychotherapie onderzoekt, dan blijkt hij meestal te vinden dat gedragstherapie het meest effectief is; als een psychoanalyticus de effectiviteit onderzoekt, dan vindt hij meestal dat psychoanalyse het meest effectief is. Met andere woorden: onderzoek zou een objectieve evaluatie moeten geven van effectiviteit van psychotherapie en zou dus over verschillende studies heen tot dezelfde besluiten moeten leiden, maar de uitkomst van studies blijkt sterk afhankelijk van de subjectieve voorkeuren van de onderzoekers.

Een tweede interessant controlepunt bevindt zich op het punt van de zogenaamde voorspellende validiteit van onderzoek. Onderzoek blijkt namelijk maar heel beperkt te voorspellen of een therapie al dan niet gaat werken in de praktijk. In Groot-Brittannië besloot men bijvoorbeeld om op grote schaal kortdurende cognitief-gedragsmatige therapieën die veelvuldig in onderzoek als ‹effectief› bevonden werden, op grote schaal toe te passen in de maatschappij. Het probleem bleek dat 90 procent van de patiënten er na de eerste sessie al de brui aan gaf en dat van de overige 10 procent slechts 4 procent positieve effecten rapporteerde (Moloney 2013). Een gelijksoortig grootschalig project in Zweden werd voortijdig gestopt omdat de meeste mensen verslechtering in plaats van verbetering rapporteerden (Miller 2012).

Ten derde is er ook een meer rechtstreeks teken dat onderzoeksmatige evaluaties van therapie heel gebrekkig zijn. Westen en collega's (2004) observeerden dat 88 procent van de patiënten die in onderzoek door een ‹succesvolle› therapie gaan, in het jaar na de beëindiging van die therapie al bij een andere therapeut aanklopt. Dat doet toch op zijn minst vragen rijzen omtrent de kwalificatie ‹succesvolle therapie› in therapieonderzoek.

Het is op dit punt goed om op te merken dat onderzoek naar de effectiviteit van psychofarmaca problemen van gelijke omvang kent. Men leze bijvoorbeeld het boek The Emperor's new drugs — Exploding the antidepressant myth van Irving Kirsch (2009), een toonaangevend onderzoeker in dit domein. Dit boek illustreert op een bijzonder overtuigende manier dat zowel de studies die de biochemische hypotheses over de etiologie van depressie getoetst hebben als de studies die de effectiviteit van antidepressiva getoetst hebben, onwaarschijnlijke methodologische tekortkomingen vertoonden en eigenlijk grotendeels bedrieglijke conclusies hebben getrokken.

Het probleem van de psychoanalyse ligt hem er echter in dat men vanwege dergelijke methodologische problemen vaak élke vorm van empirisch onderzoek heeft geweigerd. En soms was het zelfs niet eens vanuit methodologische wantoestanden dat men weigerde om aan empirisch onderzoek te doen, maar eerder vanuit ideologische overwegingen. Men vond dan simpelweg dat psychoanalyse en wetenschap niets met elkaar te maken hadden en dat ‹ware psychoanalyse› zich niet met onderzoek bezighield.  

Psychoanalyse die naam waardig en wetenschap die naam waardig zijn nochtans ten zeerste aan elkaar verwant. Beide hebben eigenlijk hun wortels in dezelfde oude droom, de droom die aan de basis lag van de Verlichting. De gehele wetenschappelijke methode van empirische observatie die daar opgang maakte, is ontstaan vanuit een streven om het eigen, premature weten met betrekking tot de wereld en de dingen zoveel mogelijk opzij te zetten; om de dingen voor zichzelf te laten spreken en te zorgen dat ze niet a priori door theorieën en theorietjes overdekt worden. Het geheim van de wetenschapper, in dit opzicht, was dat hij het niet-weten net wat langer kon verdragen, waardoor hem een nieuw weten te beurt viel.

Daarmee zijn we ook vlak bij de essentie van de psychoanalyse gekomen. ‹De theorie moet opnieuw uitgevonden worden voor elke nieuwe analysant.› Iedereen voelt dat Freud ons met deze imperatief een van de meest geslaagde typeringen van de positie van de analyticus meegaf. Zet uw weten aan de kant en geef de mens het eerste en het laatste woord omtrent zichzelf. Het is lastig om zich de theorie eigen te maken, maar haar op tijd aan de kant zetten is nog altijd de grootste uitdaging voor de analyticus.

Als we dit als de essentie van wetenschap beschouwen dan zouden we kunnen zeggen dat de psychanalyticus zijn analysanten zélf ook uitnodigt om een wetenschappelijke positie ten aanzien van hun eigen subjectiviteit in te nemen. Hij vraagt hun om hun theorieën over zichzelf, hun bewuste overtuigingen, tijdelijk buitenspel te zetten, te spreken zonder na te denken, hun eigen woorden te beluisteren, en zo beetje bij beetje een nieuw weten en een nieuw spreken omtrent zichzelf te ontwikkelen. Een spreken dat op een vollere manier uitdrukking geeft aan wie ze zijn, aan hun verlangens en aan hun dromen.

De theorie opzijzetten en regelmatig ondergeschikt maken aan de empirie van de praktijk, dat deed Freud onder andere door samen met zijn analysanten terug te keren naar hun letterlijke uitspraken. Zo stelde hij een limiet aan zijn eigen geneigdheid om te speculeren, te interpreteren en te theoretiseren. Zo vermeed hij dat het anders zijn van zijn analysanten volledig verdween onder zijn eigen subjectiviteit. Voor Freud was de tekst die zijn analysanten uitspraken zo heilig als de Thora voor de kabbalist; geen punt of komma mocht veranderd worden, geen fout gecorrigeerd. Alles in de tekst was omdat het zo moest zijn, en de tekst moest geïnterpreteerd worden zoals hij letterlijk uitgesproken werd door de analysant. Het weten ligt primair in de tekst die de analysant je geeft, en niet in theorie. Dat was hoe Freud aan wetenschap deed en dat was hoe hij de psychoanalyse praktiseerde.  

Het is vanuit deze invulling van wetenschap, vanuit deze oude droom van de Verlichting, dat de psychoanalyse zonder zich bedreigd te voelen kan ingaan op de vraag om de psychoanalytische praktijk empirisch te onderzoeken.

Voor ik concreter beschrijf op welke manier psychoanalytisch onderzoek gestalte kan krijgen, sla ik graag een andere toets aan en presenteer ik een kort klinisch vignet.

Laten we terugkeren naar het verhaal over psychoanalyse en wetenschap. Het zojuist gepresenteerde vignet betreft namelijk een analysant die in mijn praktijk aan het psychotherapieonderzoek van de Vakgroep Psychoanalyse van de Universiteit van Gent deelgenomen had. Aan dat onderzoek werken momenteel naast mezelf nog zeven andere lacaniaanse analytische therapeuten mee en een paar tientallen analysanten. Bij die analysanten nemen we alle sessies op audiotape op, voeren we gedurende het verloop van de kuur een beperkt aantal psychologische metingen uit, wordt de geschiedenis van de ziektekosten via het intermutualistisch agentschap in kaart gebracht, en registreren we biochemische veranderingen in speeksel- en bloedstalen. Daarnaast brengen onafhankelijke onderzoekers zowel voor als na de therapie via gestructureerde interviews de klachten en symptomen zo grondig mogelijk in kaart en vragen ze na afloop van de therapie ook nog hoe de analysant de analytische gesprekken ervaren heeft. Ten slotte vinden er om de twee weken groepssupervisies met alle meewerkende therapeuten plaats die eveneens opgenomen worden op audiotape.

De metingen resulteren onder andere in grafieken die evoluties in psychische en biochemische veranderingen gedurende de therapie in kaart brengen. Figuur 1 toont bijvoorbeeld hoe de zelfgerapporteerde relationele klachten van de man met het nachtelijke dubbelleven evolueerden tijdens de therapie. Gelijksoortige grafieken bestaan bijvoorbeeld voor zijn ziektekosten en biochemische stress-indicatoren.

De lezer kan hier voor zichzelf de vraag stellen of het al dan niet een verschil maakt om te weten dat dergelijke data beschikbaar zijn voor het gepresenteerde vignet; of het de moeite loont om ons niet louter te beperken tot klassieke gevalstudies, maar daarnaast ook een reeks psychoanalytische behandelingen op een dergelijke manier te registreren en zo voor meer systematisch onderzoek open te stellen.

In ons onderzoeksprogramma wordt aan de hand van dergelijke data een zeer diverse reeks onderzoeksvragen en -hypothesen geadresseerd, die zich primair situeren op het niveau van de verschillende effecten van psychoanalytische behandeling en van de psychische mechanismen die tot die effecten leiden. Met het biologische luik hopen we in de toekomst een bijdrage te kunnen leveren tot het aanschouwelijk maken van de manier waarop psychische behandelingen via de weg van het woord het lichaam beïnvloeden; hoe het psychische oorzaak kan zijn van het lichamelijke.

Figuur 1: Verloop in interpersoonlijke klachten gedurende psychoanalytische therapie van man met dissociatieve klachten

In het licht van de kritische reflecties die hierboven gepresenteerd werden, ligt het verschil tussen ons onderzoek en het bekritiseerde onderzoek in de status die we toekennen aan de metingen. Wij gaan er altijd van uit dat de metingen, zowel de psychologische als de biologische, niet op een gestandaardiseerde manier interpretabel zijn, maar dat ze daarentegen slechts betekenis krijgen door ze in de context van de totaliteit van het verhaal van elke specifieke patiënt te plaatsen. Metingen worden daarbij behandeld als talige entiteiten die geïnterpreteerd moeten worden en in dat opzicht geenszins van-zelf-sprekend zijn. Dit impliceert dat het zwaartepunt van ons onderzoek ligt op het inhoudelijk en formeel analyseren van het letterlijk gesproken woord, zowel het woord dat gesproken wordt door de analysanten tijdens de sessies als het woord dat gesproken wordt door de therapeuten tijdens de sessies én tijdens de supervisies.

Conclusie

Aan de vraag naar empirische onderbouwing moet niet zomaar gehoor worden gegeven, net zo min als ze zomaar afgewezen moet worden. Het komt erop aan om onder het luidkeels gescandeerde discours van empirische onderbouwing de oude droom van de Verlichting te horen fluisteren. Dat gefluister horen en bestaansrecht geven, is niet in de eerste plaats een tactisch snuggere zet, het is een wezenlijk aspect van de gehele historische onderneming van de psychoanalyse. Een psychoanalyse die de geest van wetenschap niet koestert, is simpelweg geen psychoanalyse. Psychoanalyse is wat fundamenteel weerstand biedt aan de passie van het niet willen weten, en het zou absurd zijn om op dat punt in de wetenschap geen bondgenoot te herkennen. Psychoanalytici moeten daarom niet alleen maar de tekorten van hedendaags onderzoek in het licht stellen, en nog veel minder zich fundamenteel tegen onderzoek keren, ze moeten zelf ten volle meewerken aan het nader uitwerken van degelijk wetenschappelijk onderzoek. ‹Degelijk wetenschappelijk onderzoek› betekent wetenschap die haar oorsprong én bestemming in niet-weten vindt en zo een tegengewicht biedt aan een onderzoekspraktijk die niet tot weten komt.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.