Psychoanalytische phronesis

Inleiding

The normative turn

In de afgelopen jaren is er een opmerkelijke toename van publicaties over ethiek en psychotherapie. Koch en Cratsley noemen dit ‹the normative turn› (2023). Het wordt in verband gebracht met het opkomen van theorieën over intersubjectiviteit en mentaliseren, en ook met invloeden vanuit het feminisme, sociale rechtvaardigheids- en mensenrechtenbewegingen. In 2021 verscheen het 1168 bladzijden tellende The Oxford handbook of psychotherapy ethics (Trachsel et al. 2021) met aandacht voor uiteenlopende ethische aspecten van het psychotherapeutisch werken in het algemeen en toegespitst op de belangrijke stromingen in het bijzonder. Robert Drozek schreef een hoofdstuk over ethiek en psychoanalyse (Drozek 2021). Hierin belicht hij kort de geschiedenis van ethiek binnen de psychoanalyse, om vervolgens veranderingen door de jaren heen toe te lichten. Ook hij legt een relatie tussen het opkomen van de intersubjectieve theorieën en het toegenomen belang om zich in het psychoanalytisch werken bewust te zijn van ethische aspecten.

In First principles vindt Lemma eveneens aansluiting bij deze intersubjectieve theorieën, maar zij positioneert zichzelf toch vooral als een objectrelationeel denker om het belang van de intrapsychische binnenwereld van therapeut en patiënt niet uit het oog te verliezen. Dit verhelderen van haar uitgangspositie is prettig, net als het ‹ondertitelen› van haar intenties, wat ze gedurende het hele boek blijft doen. Lemma stelt zich transparant op en nodigt de lezer uit om haar te volgen, ook om het oneens met haar te zijn. Zij ziet First principles als een startpunt voor een breder debat over ethiek in het psychoanalytisch veld.

Lemma stelt dat alle interventies in het psychoanalytisch werk1 een ethische dimensie hebben. Deze zijn immers betrokken op wat het beste is voor de patiënt, iets waar verschillend over wordt gedacht. Zij sluit hiermee aan bij de teleologische ethiek van Aristoteles (384-322 v.Chr.): ‹Alles streeft naar een doel.› Expliciet of niet, een therapeut helpt een patiënt bij ‹iets›. En wat dat ‹iets› is, hangt mede af van de psychoanalytische theorie waarin de therapeut is opgeleid. Telos impliceert dat sommige manieren van in de wereld staan beter zijn dan andere. Denk aan de waardering van een beter mentaliserend vermogen of het bereiken van de depressieve positie. Er zijn verschillende psychoanalytische kaders te onderscheiden die richting geven aan het werk. Zo draait het bij Freud en Klein om ‹kennen en begrijpen›, de epistemologische psychoanalyse. Bij Winnicott en Bion ligt de focus meer op ‹zijn en worden›, de ontologische psychoanalyse. Kenmerkend voor de psychoanalytische methode in het algemeen is het werken in de relatie tussen therapeut en patiënt. Lemma meent dat het een mythe is om als psychoanalytisch therapeut waardevrij te werken, en dat het gevaarlijk is om zich hier niet bewust van te zijn. Opaak zijn ten opzichte van onszelf en onze neiging tot zelfbedrog vormen daarmee een groot risico in ons werk. Een continue monitoring van tegenoverdracht in de nauwe zin, wensen, conflicten en angsten, is noodzakelijk, omdat dit een belangrijke rol speelt in het nemen van morele beslissingen.

We hebben woorden nodig om met elkaar te kunnen spreken over deze ethische dimensie. Lemma vindt de taal bij de toegepaste ethiek, die een systematische manier biedt om tot een klinisch oordeel te komen in concrete situaties, met de focus op wat het beste is voor de patiënt. Het beheersen van een goede techniek alleen is volgens Lemma niet voldoende, omdat dit op gespannen voet kan staan met wat het beste is voor een bepaalde patiënt in een specifieke situatie. Bijvoorbeeld als de therapeut ‹gegijzeld› wordt door diens loyaliteit aan een favoriete theorie of supervisor. Toegepaste ethiek helpt om de verschillende aspecten tegen elkaar af te wegen. Psychoanalyse en ethiek bieden elkaar overigens wederzijds profijt. Psychoanalyse geeft ethiek het inzicht dat afgaan op intuïtie en/of cognitieve argumenten niet volstaat: het is cruciaal om ook het onbewuste in ogenschouw te nemen.

Lemma start bij het principlism van Beauchamp en Childress (2019). Zij ontwikkelden vanaf eind jaren zeventig een methode voor morele besluitvorming die tot op de dag van vandaag in de gezondheidszorg wordt gebruikt. De grote ethische stromingen, zoals de deontologie, deugdenethiek en utilitarisme, werken hierin synergetisch samen. Zo worden er vier prima-facie- principes (deontologische principes) onderscheiden, namelijk autonomie, niet-schaden, weldoen en rechtvaardigheid. Prima-facie-principes zijn zwaarwegende, meestal doorslaggevende principes die voorrang krijgen op andere principes. Echter: deze kunnen in concrete situaties onderling conflicteren. Daarom wordt in het principlisme vervolgens op een utilitaristische wijze een afweging gemaakt om tot een uiteindelijke beslissing te komen. Deugden, in de betekenis van moreel wenselijke eigenschappen, helpen bij het maken van een afweging tussen principes en intuïtie in actuele situaties. Want daar gaat het in het klinisch werk om: prospectief beslissingen nemen, met de voeten in de modder. En dat is veel lastiger dan de retrospectieve moraliteit vanuit de leunstoel.

Het principlisme is geïnspireerd op het idee van het reflective equilibrium van John Rawls (1971), waarin intuïtie en theorie samenkomen en beide worden onderzocht. Rawls nodigt uit om morele beslissingen te nemen door in de schoenen van de ander te gaan staan en verschillende perspectieven in te nemen, achter de zogenoemde ‹sluier van onwetendheid›. Eigenlijk een pleidooi voor mentaliseren avant la lettre! De fundamenten van deze zienswijze zijn echter nog duizenden jaren ouder: Aristoteles ontwikkelde al de phronesis, te vertalen als ‹praktische wijsheid› of ‹morele bedachtzaamheid›, waarmee concrete morele problemen opgelost worden door een compromis te vinden tussen algemene principes en de uniciteit van een specifieke situatie (Aristoteles 2023, boek IV).

Bouwend op deze reuzen in de ethiek introduceert Lemma een geheel nieuw concept specifiek voor de psychoanalytische praktijk, dat zij ethical choros doopt.2 Dit is een ruimte voor zelfreflectie in de binnenwereld van de therapeut, zonder vaste plaats of positie. De ethical choros beweegt zich in het reflective equilibrium, waarin het spanningsveld wordt onderzocht tussen algemene ethische regels en morele codes enerzijds, en de verantwoordelijkheid voor deze specifieke unieke patiënt anderzijds. Hierbij is expliciet aandacht voor de emotionele eisen die dit stelt en de afweermechanismes die dit oproept bij de therapeut. De eigen tegenoverdracht in de nauwe definitie (eigen normen, waarden en persoonlijke ‹idolen›) wordt onderzocht om ethische breuken en klinische fouten zo veel mogelijk te voorkomen. Vanuit onze beroepsverenigingen worden vaak ethische codes geformuleerd: richtinggevend, maar onvoldoende voor de complexiteit van de ethische taak van de -therapeut. Ethische regels en codes kunnen de patiënt immers niet beschermen tegen de werking van het onbewuste van de therapeut. Een analytische ontmoeting gaat over twee onvolmaakte en feilbare subjecten. Ethisch werk van de therapeut behelst onder andere dat de therapeut eerst zichzelf begrijpt en dat hij het gevoel dat de patiënt bij hem oproept kan hanteren voordat hij de patiënt kan helpen met diens binnenwereld.

De ethical choros heeft overeenkomsten met bijvoorbeeld de analytic third van Thomas Ogden (2004), de triangular space van Ronald Britton (2004), en de shared third van Jessica Benjamin (2004). De zelfobserverende positie, de ‹derde› als een oedipaal construct dat de interne observerende functie ondersteunt, een ‹transitional space› van verbondenheid met elkaar met respect voor apartheid en verschillen, de ‹derde positie› die verder gaat dan de afzonderlijke subjecten, een intersubjectieve co-creatie met een morele component. Is de ethical choros dan oude wijn (van het rijke oogstjaar 2004!) in een nieuwe zak?

Lemma voegt hier nog een dimensie aan toe, namelijk het expliciet meewegen van de morele component, in een ethische taal toegespitst op het psychoanalytische werk. Zo kunnen woorden gegeven worden aan de morele aspecten van het werk, die zonder taal niet benoemd of gezien kunnen worden en daarmee ook moeilijk te delen zijn. Lemma heeft hiertoe de vier prima-facie-principes vertaald naar de psychoanalytische praktijk. Zij voegt er zelfs nog een vijfde principe (waarheidsgetrouwheid, ‹veracity›) aan toe, als kenmerkend voor het psychoanalytisch werken.

Vijf prima-facie-principes voor de psychoanalytische praktijk

1. Respect voor autonomie
   Autonomie is een voorwaarde voor ethisch handelen. Het is nodig om na te kunnen denken, om onderscheid te maken tussen bewuste en onbewuste wensen, tussen verlangens en angsten, en om beslissingen te kunnen nemen op basis van zelfbegrip en ernaar te kunnen handelen. In de psychoanalyse gaat het vaak specifiek over relationele autonomie: om onafhankelijk te kunnen functioneren en tegelijkertijd te accepteren dat je anderen nodig hebt. Dit houdt enerzijds in dat je cognitief begrijpt dat je beïnvloed bent door anderen die je ook nodig hebt, en anderzijds dat de invloed van cultuur, familie, en onbewuste identificatie niet allesbepalend is. Psychoanalyse vergroot het begrip van autonomie door te beseffen dat het onbewuste bestaat, en dat vroege gehechtheidsrelaties hierop van invloed zijn. Autonomie is afhankelijk van voorafgaande heteronomie. Dit sluit ook aan bij het werk van Aner Govrin (2014, 2019a, 2019b). Govrin stelt op grond van klinisch onderzoek dat de basis van morele intuïtie gelegd wordt in de vroege kindertijd. Interacties met de verzorger leiden tot een geïnternaliseerde representatie van morele regels, nog voordat taal is verworven.
2. Weldoen
   Weldoen gaat over een positieve plicht tot helpen. Het psychoanalytisch werk gaat onder andere om het ontwikkelen en versterken van mentaliserende vaardigheden, het stimuleren van nieuwsgierigheid naar interne objectrelaties, het begrijpen waarom de patiënt het nodig heeft om bepaalde dingen niet te weten (afweer), en de (re-)integratie van de afgesplitste delen van het zelf.
3. Niet-schaden
   Het risico bestaat dat we in de ander vaak alleen datgene zien wat we herkennen in onszelf en in onze kennis. Onze theorieën kunnen dan obstakels worden om echt te kunnen luisteren. Op die manier kan schade ontstaan door miskenning. In psychotherapie kunnen we onze patiënten ook nog op andere manieren schaden: fysieke schade, epistemische schade (onze analytische kennis moet betrouwbaar zijn), en schade door het niet toegeven van fouten. Fouten maken in het klinisch werk is onvermijdelijk, en het gaat er dan ook om hoe we hierop reageren: verantwoordelijk, eerlijk, waarachtig en non-defensief. Fouten beslaan een breed spectrum, van seksuele grensoverschrijdingen tot bijvoorbeeld verlies van aandacht tijdens een gesprek. Er zijn technische fouten, fouten in klinisch oordeel en normatieve fouten. Lemma betoogt hierbij tevens dat we ons niet moeten laten verleiden tot ‹narcistische zelftroost› (‹Zo ben ik niet!›) als we collega’s die over de schreef gaan beoordelen als slechts ‹rotte appels›.
4. Rechtvaardigheid
   Rechtvaardigheid behelst onder andere respect voor het anders-zijn van de ander, en rekening houden met onbewuste bias en vooroordelen. Rechtvaardigheid gaat ook over een juiste verdeling. Het is bekend dat er een geografisch verschil is in de beschikbaarheid van psychotherapie, en tijdens de corona-epidemie speelden ook verschillen in digitale mogelijkheden en ruimte in huis om privé te kunnen (beeld)bellen. Daarnaast bestaat er een epistemische onrechtvaardigheid. Onze kennis over werkzaamheid van behandelingen is vaak gebaseerd op bepaalde groepen patiënten, waardoor er een verhoogde kans is op uitsluiting van patiënten die niet in dit plaatje passen. Denk bijvoorbeeld aan patiënten met psychoses. Rechtvaardigheid gaat ook over het nemen van verantwoordelijkheid voor onze eigen bijdrage aan een impasse of breuk in de therapie (waarbij de therapeut meer positieve verplichtingen heeft dan de patiënt). Vaak worden fouten toegeschreven aan enactments door de patiënt, als eenrichtingsverkeer, terwijl de therapeut hier ook een aandeel in heeft.
5. Waarheidsgetrouwheid
   Waarheidsgetrouwheid wordt meestal niet als een apart principe beschouwd, maar als onderdeel van autonomie en rechtvaardigheid. Lemma stelt dat het voor de psychoanalyse wel een absoluut principe is, noodzakelijk om de andere vier prima-facie-principes te kunnen respecteren, en voegt het daarom als vijfde principe toe. Waarheidsgetrouwheid heeft betrekking op verschillende aspecten. Zo moet de therapeut eerlijk zijn, hij moet de psychoanalytische belofte houden,3 en de therapeut moet getuige zijn en niet vergeten. De therapeut moet betrouwbaar zijn, wat belangrijk is voor het vergroten van het epistemisch vertrouwen, zodat de patiënt ook meer durft te gaan leren van anderen. Het maken van fouten en hoe je daar als therapeut mee omgaat speelt daarbij een belangrijke rol. Voorwaarde voor een oprechte verontschuldiging is het (h)erkennen van je fouten, en dat behelst meer dan het maken van een oppervlakkig excuus. Vaak is er huiver om verontschuldigingen te maken, uit angst voor juridische aansprakelijkheid. Maar in ethisch opzicht heeft het voordelen.
   In Engeland is naar aanleiding van schandalen de ‹duty of candour› tot stand gekomen: de plicht om open en eerlijk naar je patiënt te zijn als je een fout gemaakt hebt in de behandeling. Het zeggen van sorry maakt je niet automatisch aansprakelijk of schuldig, en het is geen verweer. Een verontschuldiging kan een plat excuus worden als we wel accepteren dat we verantwoordelijkheid hebben, maar ontkennen dat we zelf iets fout deden, of de impact op de patiënt bagatelliseren. Of andersom: als we wel de impact voor de patiënt onder ogen zien, maar niet de volledige verantwoordelijkheid hiervoor nemen. ‹Onbedoelde schade› waarvoor we wel verantwoordelijk zijn betekent niet direct dat het moreel veroordeelbaar is (denk bijvoorbeeld aan bijwerkingen van behandelingen). Accepteren dat er schade is berokkend kan een proces van reparatie mogelijk maken. Dit steunt de realiteitstoetsing van de patiënt en maakt rouwverwerking mogelijk. Drozek gaat in zijn werk Psychoanalysis as an ethical process nog een stap verder (Drozek 2018, 2019; zie ook Schalkwijk 2022). Hij stelt dat er alleen maar therapeutische groei mogelijk is als de therapeut ethische grenzen schendt (dit ziet hij als onvermijdelijk). Het nemen van verantwoordelijkheid daarvoor, inclusief de poging tot reparatie, betekent een belangrijke correctieve ervaring voor patiënten die dit in hun jeugd niet hebben meegemaakt en altijd de schuld kregen van ouders die niet bij machte waren om hun eigen fouten te erkennen. De splitsing tussen ‹all good or all bad› kan worden opgeheven als de therapeut kan voorleven dat beiden én goed én slecht kunnen zijn en dat beiden kunnen overleven. Dit sluit aan bij het concept van de moral third van Benjamin (2004, 2018). De moral third behoort niet aan een van beide personen in een interactie, maar is een fenomeen dat deze personen samen creëren. Een rechtvaardige wereld kan in stand gehouden worden als we bij breuken het eigen aandeel onder ogen zien, dat we erkennen dat we de ander pijn doen, maar dat we ook overleven en kunnen herstellen van schuld. Door dit te erkennen wordt hechting op een positieve manier bekrachtigd, in plaats van een bron te worden van pijn en angst. Het principe van waarheidsgetrouwheid gaat daarmee verder dan het voorkomen van schade. Het gaat over oprechte (h)erkenning van het aandeel van de therapeut, en van het belang daarvan voor het therapeutisch proces van de patiënt.

De praktijk van alledag

Het tweede deel van First principles besteedt Lemma aan concrete situaties in de alledaagse psychoanalytische praktijk. Hoe kunnen we onafhankelijk denken? Hoe vinden we de moed om openlijk de gevestigde wijsheden, houvast en vooroordelen te bevragen? Lemma stelt dat we tijdens de psychoanalytische opleiding onvoldoende worden voorbereid om ethische kwesties in de praktijk te hanteren. In de opleiding is aandacht nodig voor het trainen van de ‹ethische spier›. Dit vraagt oprechte nieuwsgierigheid: je kunt niet nieuwsgierig zijn naar iets waarvan je denkt dat je het al weet. Senioren in het vak dienen als rolmodel voor junioren om meer open te zijn over de fouten die ze maken. Lemma pleit er bijvoorbeeld voor om meer te publiceren over falende therapieën, en pleit ook voor een jaarlijkse klinisch-ethische consultatie voor alle psychoanalytisch werkenden om fouten te bespreken. Lemma doet tevens een voorzet voor een tiendelig curriculum ethiekonderwijs in de psychoanalytische opleiding, inclusief een tot in de puntjes uitgewerkte literatuurlijst!4 Over praktische wijsheid gesproken …

Woorden als gereedschap

Angela Merkel formuleerde eens, in een andere context, dat taal de voorloper van het handelen is (Merkel 2020). De woorden die Lemma ons geeft als gereedschap kunnen een belangrijke stap zijn naar meer integratie van de ethische praxis in het psychoanalytisch werken. Haar woorden hebben de algemene ethische principes meer ‹psychoanalyse-eigen› gemaakt. Deze helpen om in onze persoonlijke ethical choros de balans op te kunnen maken en de weg te vinden in lastige situaties om het goede te doen. Bovenal bieden deze woorden mogelijkheden om een verdergaand gesprek over de betekenis van ethiek voor de psychoanalyse op gang te brengen.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.