Over de opleiding tot psychoanalyticus

Freud moest zich in zijn tijd noodgedwongen beperken tot hypothesen over het functioneren van onze geest die gebaseerd waren op datgene wat zich in de spreekkamer afspeelde (Ladan 2010). Dat betekende echter niet dat hij zich afkeerde van mogelijke empirische onderbouwingen van de psychoanalytische theorie vanuit andere wetenschapsgebieden, zoals de biologie. Analytici na Freud hebben dat gedurende lange tijd wel gedaan. Zij gebruikten Freuds noodgedwongen beperking als legitimering voor een opvatting over de theorie en de praktijk van de psychoanalyse waarbij de blik uitsluitend op de patiënt in de spreekkamer wordt gericht. De weigering om onder ogen te zien dat het noodzakelijk is om experimentele data uit andere wetenschapsgebieden, zoals de ontwikkelingspsychologie, de neurobiologie en de experimentele psychologie, toe te voegen aan de klinische, heeft een ernstige belemmering gevormd voor het toetsen van psychoanalytische hypothesen en concepten en voor de ontwikkeling van nieuwe ideeën binnen het psychoanalytische gedachtegoed (Chiesa 2010; Fonagy 2003; Masling 2003). Zij staat haaks op een kritische en desillusionerende houding ten aanzien van ons vakgebied en is medeverantwoordelijk voor het isolement en de gemarginaliseerde positie waarin de psychoanalyse zich nu bevindt (Eagle 2011; Erreich 2003; Fonagy 2003; Ladan 2010; Stepansky 2009; Wallerstein 2002). Naar buiten toe heeft deze weigering tot gevolg gehad dat psychoanalytische inzichten nauwelijks een rol van betekenis spelen in het wetenschappelijk onderzoek dat zich bezighoudt met de grondslagen van menselijk gedrag. Binnen ons vakgebied heeft zij gemaakt dat belangrijke inzichten uit andere bronnen dan de klinische onvoldoende opgenomen worden in de psychoanalytische theorie en praktijk, met als uiterste consequentie het ongebreidelde theoretische pluralisme waar wij nu getuige van zijn. Daarbij worden psychoanalytische theorieën ongetoetst en in steeds grotere afzondering ontwikkeld. Dit alsmaar voortgaande proces van fragmentatie en marginalisering zal de psychoanalyse uiteindelijk van binnenuit te gronde richten (Fonagy 2003; Stepansky 2009).  

Een anachronistische opleiding

Een van de manieren om aan deze gang van zaken een halt toe te roepen, bestaat uit het openzetten van de deur van de spreekkamer voor de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, binnen en buiten ons vakgebied, om op die wijze alsnog deel te gaan nemen aan het wetenschappelijke discours. Alleen dan wordt het mogelijk om een psychoanalytische theorie op te bouwen met gemeenschappelijke uitgangspunten, die getoetst kunnen worden en, afhankelijk van de uitkomst, al dan niet worden onderschreven (Garza-Guerrero 2002). Bij deze poging om de psychoanalyse als het ware meer wetenschappelijk leven in te blazen, is de inrichting van de opleiding van cruciaal belang. Nobelprijswinnnaar Eric Kandel bepleit in dit verband een diepgaand onderzoek naar de analytische opleiding en de positie van de opleidingsinstituten, analoog aan de wijze waarop dat aan het begin van de vorige eeuw in de Verenigde Staten gebeurde bij de medische opleiding (Kandel 1999). Hij sluit zich met zijn oproep aan bij de groep van analytici die in de loop van de tijd aandacht hebben gevraagd voor de anachronistische structuur van de huidige psychoanalytische opleiding (Freud 1966; Garza-Guerrero 2002; Kernberg 1986, 1996, 2000; Levy 2009; Wallerstein 2009). Ik zal kort drie punten bespreken waarin deze stand van zaken tot uitdrukking komt.

Parttimekarakter

De belangrijkste tekortkoming van de huidige opleidingspraktijk wordt gevormd door haar parttimekarakter (Garza-Guerrero 2002; Levy 2009; Wallerstein 2009). Al in 1966 noemde Anna Freud dit parttimesysteem hopeloos verouderd. Het lijkt mij een wezenlijke factor in de geringe aantrekkingskracht die de analytische opleiding tegenwoordig heeft voor jonge collega's. Dat de opleiding tot psychoanalyticus parttime plaatsvindt, maakt dat zij niet een serieus alternatief vormt voor iemand die na een universitaire basisopleiding voor een vervolgopleiding moet gaan kiezen. De opleiding tot psychoanalyticus blijft daarmee in de huidige tijd gezien worden als iets dat je na of bij je andere werk doet en ook vaak in een stadium van je leven dat het financieel haalbaar wordt om een dergelijke relatief dure opleiding te gaan volgen. Dit alles betekent dat er in toenemende mate sprake is van tamelijk oude opleidingskandidaten, die de opleiding naast al hun andere werk moeten doen. Ter illustratie: in 1973 waren de kandidaten bij de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse gemiddeld achtentwintig jaar oud op het moment dat zij  met de opleiding begonnen, aan het eind van de vorige eeuw liep dit gemiddelde richting de vijftig. Verder vindt het onderwijs vooral 's avonds plaats, op een tijdstip dat de meesten, na een volle dag werken, moe zijn en niet optimaal in staat om de geboden stof op te nemen. Daar komt nog bij dat lang niet alle analytici begaafde docenten zijn (Freud 1966, p. 2437). Logisch dat deze opleiding al snel als zwaar wordt gevoeld, zeker wanneer iemand niet alleen de theoretische en technische cursussen moet volgen, maar ook moet beginnen met het zelf analyseren onder supervisie. Vaak is het qua tijdsinvestering niet mogelijk om meer dan één analyse tegelijkertijd te doen, waardoor de opleidingsduur verder toeneemt.

Wanneer het lidmaatschap eenmaal behaald is, zien we relatief frequent een afwending van de psychoanalytische behandelpraktijk. Ook in deze afwending kan het parttimekarakter van de opleiding een rol spelen. Wanneer het eropaan komt, krijgt bijvoorbeeld het andere, ‹echte›, werk bijna altijd voorrang, wat wel begrijpelijk is, maar ook gemakkelijk ten koste van het analyseren kan gaan. Of dit ‹echte› werk verschilt inhoudelijk zodanig van het analytische, dat daardoor een onmogelijke innerlijke spagaat ontstaat, die bijna vanzelfsprekend uitnodigt tot het stoppen met analyseren.

Het parttimekarakter van de opleiding kan ook via een andere route tot afwending van het analyseren leiden. Het maakt het per definitie moeilijker om voldoende vertrouwd te raken met de traumatische aspecten die de analytische behandelsituatie voor de analyticus zelf heeft (Ladan 2010). Ik denk daarbij vooral aan het primaat van de belevingswereld van de analysant en aan het vermogen tot mentaliseren, dat de analyticus zich in zodanige mate eigen moet maken dat hij dit primaat in volle omvang kan laten gelden en de overdracht voldoende kan verdragen en bewerken.

Hoe dan ook is duidelijk dat met de huidige opleidingsstructuur de analytische verenigingen in snel tempo een verandering doormaken van beroepsverenigingen voor praktiserende analytici naar hobbyclubs voor ouden van dagen. Zo ligt de gemiddelde leeftijd van de Nederlandse analytici inmiddels boven de vijfenzestig.

In een vacuüm

Een tweede belangrijk punt van kritiek op de psychoanalytische opleiding betreft het feit dat zij plaatsvindt in een vacuüm. Zij kent in Nederland, net als in de meeste andere landen, geen verbindingen naar buiten, dat wil zeggen met onderzoeksinstellingen als de universiteit of met door de overheid erkende registers of instanties binnen de wet BIG (Wet op de beroepen binnen de individuele gezondheidszorg). Dit betekent onder meer dat de wildgroei van scholen ongestoord plaats kan vinden en dat de psychoanalyse zich meer dan nodig in een voorwetenschappelijk stadium blijft bevinden. De beschikbare energie wordt vooral gestoken in activiteiten die gericht zijn op het voortbestaan van de opleiding binnen de eigen psychoanalytische school of vereniging, die vanzelfsprekend als superieur wordt gezien. En ook het feit dat in de afgelopen jaren verschillende psychoanalytische hypothesen en concepten empirisch gefundeerd zijn geraakt (zie bijvoorbeeld Westen 1999; Gabbard & Westen 2003; Westen & Gabbard 2002a, 2002b) heeft niet geleid tot een psychoanalytische theorie die in ieder geval op die punten door alle psychoanalytici wordt onderschreven. Toch maakt juist het gegeven dat de psychoanalytische theorie en praktijk zo nauw verbonden zijn met de persoon van de analyticus een dergelijke empirische onderbouwing van essentieel belang. Zij kan onder meer het noodzakelijke tegenwicht bieden aan de steeds klaarliggende neiging om andere visies dan de eigen gekoesterde als persoonlijke aanvallen te beschouwen in plaats van uitnodigingen tot nadenken, expliciteren en onderzoeken.  

Centralisering

Een derde kenmerk van het anachronistische karakter van de opleiding tot psychoanalyticus betreft het volledig gecentraliseerd zijn van alles wat met die opleiding te maken heeft. Zowel de selectie van opleidingskandidaten als het opleiden zelf, het beoordelen en het eventueel certificeren bevinden zich in één hand, namelijk die van de vereniging in kwestie. En binnen die vereniging behoort deze ‹hand› vaak ook nog toe aan dezelfde personen. Een dergelijke gang van zaken leidt onvermijdelijk tot infantilisering van kandidaten, onderdrukking van hun spontaneïteit en creativiteit, incestueus gekleurde relaties, onderwerping aan autoritair en willekeurig gedrag, wetenschappelijk isolement, et cetera et cetera (Garza-Guerrero 2002; Kernberg 2000).

Mogelijke alternatieven

Zijn er alternatieven? Die zijn er zeker, alleen zijn zij niet gemakkelijk te realiseren. Stufkens (2011) beschrijft een aantal van de spanningsvelden die in dit verband onvermijdelijk opdoemen. Mijn persoonlijke uitgangspunt is dat de psychoanalyse op de langere termijn alleen kan overleven indien ‹psychoanalyticus› een echt beroep wordt, met een stevig fundament binnen de reguliere gezondheidszorg. In mijn ogen zou iedere verandering van de opleiding daarop gericht moeten zijn.

Kijkend naar de toestand in Nederland in 2012 zien we drie onderling concurrerende verenigingen die alle drie een eigen opleiding tot psychoanalyticus gaande proberen te houden en er tot nu toe niet in geslaagd zijn om vruchtbaar samen te werken en de opleidingsstructuur minder incestueus en regressiebevorderend te maken (Kernberg 1996, 2000). Een eerste noodzakelijke stap lijkt mij dan ook om de feitelijke uitvoering van de opleiding los te koppelen van de verenigingen. Een dergelijke stap biedt de mogelijkheid om van de opleiding tot psychoanalyticus een serieuze beroepsopleiding te maken, die aantrekkelijk is voor jonge collega's en uiteindelijk kan leiden tot registratie binnen de wet BIG. De aanduiding ‹psychoanalyticus› zou daarmee naar een echt beroep binnen de gezondheidszorg verwijzen en niet meer naar het geïnitieerd zijn binnen de quasi religieuze beweging met zendingsdrang die de International Psychoanalytic Association op dit moment in belangrijke mate is (Garza-Guerrero 2002). De opleiding tot het beroep van psychoanalyticus zou automatisch ook de opleiding tot psychoanalytisch psychotherapeut voor volwassenen en kinderen moeten inhouden. De analyticus in opleiding (i.o.) krijgt voor een periode van bijvoorbeeld zes jaar een contract bij een maatschap of instelling voor geestelijke gezondheidszorg. Gedurende deze tijd doet de analyticus i.o. psychoanalytische psychotherapieën, psychoanalyses, spreekuren, indicatieonderzoeken, coreferaten et cetera, en neemt hij indien mogelijk deel aan research in samenwerking met universiteiten. Daarnaast wordt hij gesuperviseerd binnen de maatschap of instelling en volgt hij theoretische en technische cursussen, die inhoudelijk vooral gericht zijn op de theorie en praktijk van de techniek, een onderwerp dat in de huidige opleidingen naar mijn mening relatief verwaarloosd wordt. Tijdens de gevalsbesprekingen binnen de maatschap of instelling zou niet alleen het klinische werk van de analytici i.o. besproken moeten worden, maar juist ook dat van de meer ervaren analytici. Een dergelijke opzet maakt het onder meer mogelijk om te voorkomen dat analytici i.o. deelnemen aan technische seminaria of gesuperviseerd worden, zonder dat zij iets te zien krijgen van het feitelijke klinische werk van de betreffende seminarleiders of supervisoren. Dat dit binnen de huidige opleidingsstructuur in de meeste gevallen wel zo gaat, betekent dat analytici i.o. niet de gelegenheid krijgen om vertrouwd te raken met de tekortkomingen in het klinische werk van hun meer ervaren collega's of met de moeilijkheden die deze zelf tijdens hun werk tegenkomen. Het ontbreken van deze vorm van realiteitstoetsing leidt gemakkelijk tot verdergaande infantilisering en tot het in stand houden van het beeld van een analyticus die aan het einde van zijn opleiding perfect is (Kernberg 2000). Wat betreft de eigen analyse van de analyticus i.o. zou het uitgangspunt moeten zijn dat er geen sprake is van incestueuze contaminaties. Zo is het van essentieel belang dat de analyticus die de analyse verricht, op geen enkele wijze verbonden is met de betreffende maatschap of instelling en ook niet betrokken kan zijn bij de verschillende onderdelen van de opleiding of bij de beoordeling van de opleideling in kwestie.

Een dergelijke beroepsopleiding zou toegankelijk kunnen zijn voor iedereen die [a] in aanmerking kan komen voor registratie binnen de wet BIG, dat wil zeggen een master heeft in de psychologie dan wel met goed gevolg het artsexamen heeft afgelegd en die [b] een postgraduate opleiding heeft gevolgd waarin het psychoanalytische gedachtegoed wordt onderwezen. Een dergelijke introductie in de psychoanalytische theorie dient aan de beroepsopleiding vooraf te gaan en zou bij voorkeur in een universitaire context plaats moeten vinden, bijvoorbeeld naar analogie van de Master of Science-opleiding van de Psychoanalysis Unit van het University College London. Daarmee zou Freuds fantasie uit 1926 over de ideale opleiding deels werkelijkheid worden (Freud 1926). Het universitaire kader biedt als bijkomend voordeel dat het toelatingsbeleid van deze postgraduate opleiding zich niet hoeft te beperken tot degenen die later voor de beroepsopleiding tot psychoanalyticus opteren. Zij kan in principe worden opengesteld voor iedere geïnteresseerde met een universitaire master, zoals economen, docenten in het middelbaar onderwijs, artsen, theologen, filosofen en literatuurwetenschappers. Ook bij de inhoud van het curriculum kunnen de aanbevelingen van Freud uit 1926 worden gevolgd. Zo zou er niet alleen aandacht gegeven moeten worden aan de diverse aspecten van de psychoanalytische theorie en haar ontwikkeling in de loop van de tijd. Er moet nadrukkelijk ook ruimte zijn voor relevante kennis uit andere wetenschapsgebieden, zoals het gehechtheidsonderzoek, het onderzoek binnen de neurowetenschappen, de geheugenresearch, het onderzoek naar de werkzaamheid van psychotherapie enzovoort. De systematische verwaarlozing binnen de huidige opleiding van de betekenis van een kritische houding tegenover het psychoanalytische gedachtegoed en van het belang van empirisch onderzoek vormt de uitdrukking van een gevaarlijke nonchalance ten aanzien van de wetenschappelijke status van de psychoanalyse (Kernberg 2000, p. 109). Door de universitaire context, door het aantrekken van goede docenten en door het inbouwen van verplichtingen als het schrijven van essays en het afleggen van een afsluitend examen kan een dergelijke postgraduate opleiding voldoende status krijgen om voor een aanzienlijke groep geïnteresseerden aantrekkelijk te zijn. Vervolgens kunnen degenen die een BIG-registratie in de gezondheidszorg kunnen gaan verwerven of daar al over beschikken ertoe besluiten om, via het verkrijgen van een opleidingsplaats bij een maatschap of instelling, de beroepsopleiding tot psychoanalyticus te gaan volgen.  

Verenigingen

Wat is binnen een dergelijk model de positie van de verschillende psychoanalytische verenigingen? Zij zouden in overleg met de overheid een Consilium Psychoanalyticum in het leven kunnen roepen. Dit Consilium kan op een soortgelijke manier voor de beroepsopleiding tot psychoanalyticus functioneren als het Consilium Psychiatricum dat doet voor de opleiding tot psychiater. Het stelt de randvoorwaarden vast waaraan de opleiding dient te voldoen, zoals het aantal psychoanalyses dat iemand gedaan moet hebben, het aantal psychotherapieën, de hoeveelheid supervisie, de onderwerpen die minimaal aan bod moeten komen in het theoretische onderwijs over de techniek, het aantal indicatieonderzoeken, referaten en coreferaten en de tijd die aan research besteed moet worden. Het Consilium verleent ook de bevoegdheid om als opleidingsinstituut te fungeren en analytici i.o. aan te nemen. Iedere groep analytici die aan de betreffende voorwaarden voldoet, kan daarvoor in aanmerking komen. Dit kan bijvoorbeeld een maatschap van zelfstandig gevestigden zijn, een psychiatrisch ziekenhuis of een instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. Hoe deze opleidingsinstituten de opleiding in praktische zin vormgeven is hun zaak, ook of zij dit zelfstandig of in samenwerking met anderen willen doen. Het Consilium houdt zich uitsluitend bezig met de randvoorwaarden en met de kwaliteitsbewaking op afstand, bijvoorbeeld door visitatie en regelmatige schriftelijke informatie. In laatste instantie is er dan het register, waarin degene die de beroepsopleiding heeft afgerond wordt ingeschreven als psychoanalyticus.

Voor de verschillende opleidingscommissies is in dit model op termijn geen functie meer weggelegd. Zij kunnen uiteindelijk opgeheven worden dan wel deels opgaan in het Consilium. De praktische uitvoering van de opleiding komt immers bij de opleidingsinstituten te liggen. Zij doen zelf de selectie en kunnen het opleidingstraject van de analyticus i.o. op een zeer intensieve wijze volgen. Zij hebben er bovendien groot belang bij om de vinger aan de pols te houden en zijn vorderingen regelmatig te evalueren. Dit rechtstreekse belang vormt een krachtig tegenwicht voor de aarzelingen die bij individuele supervisoren en docenten kunnen bestaan om opleidingskandidaten te confronteren met hun tekortkomingen (Kernberg 2000).

Naast het bewaken van de randvoorwaarden via het Consilium en het entameren van wetenschappelijke bijeenkomsten, hebben de drie verenigingen vooral de taak om op zoveel mogelijk plaatsen in het land het tot stand komen van opleidingsmogelijkheden te stimuleren, met name ook in de universiteitssteden.

Dit opleidingsmodel zou in eerste instantie tot jongere analytici kunnen leiden en in tweede instantie tot therapeuten die het beroep van psychoanalytisch behandelaar niet alleen zullen kunnen uitoefenen, maar dat ook willen. Daarnaast zal een dergelijke opleiding bij kunnen dragen aan een niet al te ideologisch gekleurde wijze van omgaan met het vak, waarin vanzelfsprekend plaats is voor empirisch onderzoek. Dat laatste betekent dat het al dan niet toepassen van de verschillende behandelingsmodaliteiten vooral gebeurt op basis van wat werkt voor wie en niet op ideologische gronden. Psychoanalyse is een behandelingsmethodiek, die je kunt onderwijzen, toetsen en onderzoeken. Zij is niet een heilige koe die je geen strobreed in de weg mag leggen.

Ten slotte

Is mijn hoofd een asiel geworden voor oude gedachten waar geen emplooi meer voor is? Ik denk niet dat dit het geval hoeft te zijn. De psychoanalytische benadering biedt een unieke route om onze binnenwereld te onderzoeken en zo beter te gaan begrijpen hoe onze geest werkt. Zij is daarmee in mijn ogen nog steeds van grote betekenis. Alleen zijn mijn ogen niet voldoende, maar moeten ook anderen er zo naar kunnen en willen kijken. In die zin is de betekenis van de psychoanalyse afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van een stevig fundament in de klinische werkelijkheid van de reguliere gezondheidszorg. En voor dat laatste is het noodzakelijk om psychoanalytische behandelingen niet verder naar de marge van diezelfde gezondheidszorg te laten verdwijnen. Een van de manieren om dit te bereiken bestaat uit het omvormen van onze opleiding tot een echte beroepsopleiding. Ik ben me bewust van de niet geringe psychologische en financiële obstakels die opdoemen als we deze weg willen gaan (Stufkens 2011; Wallerstein 2009). Maar het lijkt mij de enige mogelijkheid om ons vak weer aantrekkelijk en interessant te doen zijn voor onze jonge collega's.

Als die verandering niet lukt en wij op dezelfde weg voortgaan, zullen we als psychoanalytici uiteindelijk over de rand vallen en definitief in het kleurrijke, maar ook zo esoterische gezelschap van de bewoners van de wereld van de alternatieve gezondheidszorg belanden.    

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.