Het belang van de setting voor het psychoanalytische proces

Om met die laatste vraag te beginnen: in Nederland is voor de indicatie van een psychoanalyse een uitgebreid onderzoek gangbaar. Dit indicatieonderzoek kan volgens uiteenlopende principes uitgevoerd worden: protocollair, pragmatisch of principieel (Lenstra 2011). Bij de principiële methode wordt verondersteld dat de psychoanalyse een superieure behandeling is voor vrijwel alle patiënten. Er wordt meestal direct gestart met een (proef)analyse. Er is dan feitelijk geen indicatieonderzoek nodig maar een proeftijd om te onderzoeken of een patiënt geschikt is voor een psychoanalyse. Het is dus de vraag of het wel aan een indicatiestaf van ervaren psychoanalytici is om te beoordelen of een psychoanalyse nodig is.

In hoeverre is de omgeving, of beter de setting, bepalend voor het ontstaan van een psychoanalytisch proces? In dat geval zou een principiële keuze voor een psychoanalyse het meest voor de hand liggen: de behandeling als indicatiemethode en de setting als katalysator voor het psychoanalytische proces. In dit artikel wil ik onderzoeken wat het belang is van de omgeving, en meer specifiek welke settingvariabelen een noodzakelijke of zelfs voldoende voorwaarde vormen voor het ontstaan van een psychoanalytisch proces.

De setting en het psychoanalytische proces

De psychoanalyse heeft van oudsher oog gehad voor de invloed van de omgeving op het functioneren van mensen. Denk aan het belang van de primaire relatie met ouderfiguren als blauwdruk voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind, de aandacht voor het moederschap dat goed genoeg moet zijn, de verwantschap tussen de gehechtheidstheorie en psychoanalytische concepten, en de overdrachtelijke herhaling van een onbewuste conflictbeladen binnenwereld in het contact met de psychoanalyticus. Iedere patiënt laat zien hoe de setting van invloed kan zijn. De ene analysant ervaart de setting, en dan met name de liggende houding, als een gevoel van vrijheid, klein kunnen zijn en tijdelijk toegeven aan passieve, regressieve behoeften, vrij kunnen associëren in het landschap van gevoel zonder zich zorgen te maken over de non-verbale reactie van de analyticus. Een andere analysant kan diezelfde positie als bedreigend en eenzaam ervaren, niet wetend wat er verwacht wordt, alleen gelaten in een grote lege ruimte, zonder de bevestiging van een ander. Bovendien wordt in deze voorbeelden ook duidelijk hoe ingewikkeld het is om de klassieke banksetting als onafhankelijke variabele te beschouwen en los te koppelen van de persoon van de analyticus. Er zijn psychoanalytici en psychotherapeuten bij wie het niet uitmaakt of de patiënt zit of ligt omdat ze onafhankelijk van hun positie vanuit zichzelf vertrouwenwekkend zijn. Ook kan een setting juist vanwege de onveranderbaarheid vertrouwen geven. Een analysante antwoordde bijvoorbeeld aan het einde van haar psychoanalyse op de vraag wat haar het meest geholpen had: ‹De voorspelbaarheid, de betrouwbaarheid, dus eigenlijk telkens hetzelfde stramien in de analyse. Ik hield hardnekkig vast aan het niet durven innemen van ruimte; er was iemand voor nodig die minstens even hardnekkig was en vertrouwen had in mij› (Dirkx 2004, p. 68).

Berkouwer (2004) brengt het concept ‹setting› in verband met vastheid, een duurzame, onveranderlijke situatie, waarbinnen dingen een plaats en betekenis krijgen. Zo kan de setting kaderscheppend en vertrouwenwekkend zijn. Het doel van een psychoanalytische behandeling is om met behulp van de setting bepaalde veranderingen te bewerkstelligen en met name via de internalisatie van de interactie met de psychoanalyticus of psychotherapeut een continu proces van zelfexploratie op gang te brengen dat ook na beëindiging van de behandeling voortduurt. Vaak wordt in dit verband gesproken van ‹het op gang brengen van een psychoanalytisch proces met behulp van de setting›.

In een monografie over de psychoanalytische setting definieert Berkouwer (2004, p. 19) deze tamelijk breed als een ‹situatie›, met als meest in het oog springende kenmerken: tijd en duur, plek en ruimte, en interactie met een analyticus of psychotherapeut. Het gaat om een ‹situatie› die bewust maar ook — in overdracht en tegenoverdracht — onbewust wordt beleefd, en ‹die zichtbaar en onzichtbaar wordt beïnvloed door de metasetting of wijdere context waarin een behandeling plaatsvindt, en die als doel heeft een therapeutisch proces op gang te brengen, te onderhouden en te beëindigen›. Juist nu men zoekt naar alternatieve settings die nog ‹psychoanalytisch› te noemen zijn (zie themanummer Tijdschrift voor Psychoanalyse 2013-4) is het van belang tot een kritische herwaardering te komen van de oorspronkelijke setting, met daarin expliciet verdisconteerd de bank met de liggende houding van de analysant alsmede de hoge frequentie van de sessies. Stufkens noemt ‹de bank in combinatie met de grondregel niet alleen een essentieel maar ook constituerend deel van de psychoanalytische situatie› (Stufkens 2007, p. 208). De grondregel van vrije associatie is voor hem onlosmakelijk verbonden met de frequentie en is als uitnodiging aan de liggende analysant ook anders dan in een psychoanalytische psychotherapie.

Het doel van de setting is om tot een psychoanalytisch proces te komen of ten minste om dit proces in belangrijke mate te faciliteren. Het psychoanalytische proces wordt algemeen beschouwd als een kernconcept van de psychoanalytische theorie en techniek. Het wordt ook gebruikt als kwaliteitscriterium (‹er is nog niet echt een psychoanalytisch proces op gang gekomen›) of om een onderscheid te maken tussen ‹echte› psychoanalytische behandelingen ofwel psychoanalyse, en psychodynamisch georiënteerde psychotherapievormen. De voorstelling van een psychoanalyse is emblematisch van aard en roept het beeld op van iemand gelegen op een bank met daarachter een zittende ander. Psychoanalyse heeft daarmee een ontologische kwaliteit, is meer opzichzelfstaand, een Ding an sich. Met andere woorden, ‹de› psychoanalyse wordt vooral als setting gedefinieerd. In belangrijke cultuurdragers zoals literatuur en film wordt het beroep van psychiater, psycholoog of psychotherapeut nog altijd vereenzelvigd met dit indringende beeld van een setting. Een definitie van het psychoanalytische proces daarentegen is complexer, want een proces veronderstelt verandering tussen een begin- en eindpunt en is van een bepaalde duur. De psychoanalyse komt in beweging, wordt dynamisch en krijgt een actieve dimensie in het psychoanalytische proces.

Een duidelijke definitie van het psychoanalytische proces bestaat echter niet, en ondanks diverse pogingen om hier helderheid over te krijgen, zelfs door middel van onderzoek, bestaat er een veelheid van opvattingen (Ablon & Jones 2005; Pires Dos Santos e.a. 2006). Vanaf 1984 is in de Verenigde Staten een poging ondernomen om tot consensus te komen over een definitie van het psychoanalytische proces via speciaal voor dit doel opgezette bijeenkomsten van ervaren analytici. In 1990 volgde het teleurstellende resultaat dat er geen overeenstemming te bereiken viel — nota bene tussen psychoanalytici uit hetzelfde land zonder grote verschillen in theoretische oriëntatie (Boesky 1990; Vaughan & Roose 1995). Gaat het om een intersubjectief proces tussen therapeut en patiënt of is er eerder sprake van een intrapersoonlijk proces in de psychische binnenwereld van de patiënt? Of is het psychoanalytische proces een intrapersoonlijke activiteit van de analysant met de analyticus als participerend observator (Tubert-Oklander 2013)? Is het duiden en verminderen van de weerstand belangrijker dan de interpretatie van de overdracht? Kan er pas retrograde sprake zijn van een psychoanalytisch proces, wanneer structurele veranderingen bij de patiënt het eindresultaat vormen? Of is gebruikmaken van psychoanalytische technieken om het intrapsychische conflict van de analysant te interpreteren gelijk aan het psychoanalytische proces, zoals Arlow en Brenner (1990) suggereren? Ondanks het ontbreken van een eenduidige definitie lijkt er wel een grootste gemene deler te zijn, die aansluit bij de opvattingen van Freud. Hoewel hij het psychoanalytische proces als concept nergens expliciteert en het ook niet heel scherp afgrenst van de setting, wordt wel duidelijk dat het voor Freud een proces van verandering inclusief symptoomverbetering impliceert. Het is uit verschillende componenten opgebouwd, zoals vrij associëren, begrijpen en duiden van weerstand en overdracht, en doorwerken hiervan, zodat er meer inzicht ontstaat in onbewuste motieven en strevingen en er uiteindelijk gedragsverandering wordt bevorderd. Eenmaal in gang gezet, zal het een autonoom voortgaand proces blijken, onafhankelijk van de psychoanalyticus en in mindere mate van de patiënt (Freud 1913; Vaughan & Roose 1995). Voor het vervolg zal ik uitgaan van deze omschrijving van het psychoanalytische proces.

De setting: analytisch instrumentarium en hermeneutisch materiaal

Bleger (1967) maakt in de psychoanalytische situatie een onderscheid tussen proces en kader — frame zoals hij het noemt: iets wat gegeven is en vaststaat. Met dit ‹kader› bedoelt hij de variabelen die vastgelegd kunnen worden, zoals de ruimte en atmosfeer, de rol van de analyticus, de tijd en de techniek. Dit komt grotendeels overeen met de ‹setting›, de gegeven situatie, hoewel ook Bleger net als Berkouwer het kader ruimer beschrijft dan louter met behulp van de klassieke onderdelen van bank en tijd. Hij vergelijkt het frame in functioneel opzicht met de symbiose tussen moeder en kind, waarmee en waarin het kind zich tot een individu kan ontwikkelen. Het frame biedt een verblijf en steun, en wordt pas als zodanig zichtbaar wanneer het verandert, wanneer het breekt. Hier schuilt een paradox in. Wat er altijd is, wordt niet opgemerkt tenzij het ontbreekt (Bleger 1967, p. 511). Dit geldt ook voor jonge kinderen bij het doorlopen van het separatie-individuatieproces wanneer ze uiteindelijk komen tot een bepaalde mate van objectconstantie. De ander, vaak de moeder, kan dan blijven bestaan ook al is ze er niet en schiet ze tekort. Hetzelfde geldt als ultiem doel van de psychoanalyse: de psychoanalyticus blijft vooral in functionele zin bestaan, wordt geïnternaliseerd, wat leidt tot een duurzame vorm van introspectie en zelfreflectie. Een analysante verwoordde dit als volgt bij het einde van haar psychoanalyse: ‹Ik zal nooit meer alleen zijn. Ik ben voortaan met anderhalf.›

Hoewel er zich in de psychoanalytische situatie aanvankelijk veel herhaalt via vroegkinderlijke overdrachtconfiguraties, waarbij de setting een belangrijke faciliterende rol heeft, schuilt het therapeutische effect vooral in de niet-herhaling, in de breuk van het patroon, wat overeenkomsten heeft met de ‹correctieve emotionele ervaring› (Alexander & Ross 1952). Wanneer er iets in de setting verandert, dient dit geanalyseerd te worden en wordt het daarmee hermeneutisch materiaal. De verandering van de setting vraagt om een interpretatie en genereert kennis en inzicht in verborgen motieven en wensen. De setting wordt dan als het ware onderdeel van het psychoanalytische proces. Volgens Bleger is het doel niet zozeer de studie van de breuk in de setting maar de psychoanalytische betekenis ervan. Hij noemt daarbij als voorbeeld het tutoyeren door de analyticus op verzoek van de analysant. Wanneer de analyticus zich realiseert dat er sprake is van een breuk in het psychoanalytische kader kan vervolgens de betekenis hiervan doorgrond worden.

Ook Tubert-Oklander (2013) maakt een onderscheid tussen enerzijds de setting van de psychoanalyse, die vastligt en synchrone variabelen kent, die gelijktijdig optreden en met elkaar verbonden zijn, en anderzijds het psychoanalytische proces, dat zich ontwikkelt in de tijd, verandert en derhalve diachronisch van aard is. Het proces heeft dus betrekking op het zich evoluerende deel van de psychoanalytische situatie terwijl het stabiele, constante deel de setting genoemd wordt. De setting blijkt echter ook dynamisch en evolueert, al is het langzaam. Zo kan de setting door de therapie veranderen van een reële plaats naar een potentiële of transitionele ruimte waaraan betekenis wordt ontleend (Hebbrecht 2009). Wanneer de setting van buitenaf wordt gewijzigd en een patiënt bijvoorbeeld regelmatig te laat komt, wordt deze een focus in de analytische dialoog en daarmee onderdeel van het proces.

Het valt op dat een scherp onderscheid tussen setting en proces niet altijd mogelijk is. Zo noemt Freud ‹de vrije associatie› als onderdeel van het proces. De grondregel als uitnodiging aan de patiënt wordt echter in het algemeen tot de setting gerekend. Het vrij associëren zou als de functionele procesmatige implementatie van de grondregel beschouwd kunnen worden.

Er is bovendien een reciproque relatie: setting en proces beïnvloeden elkaar wederzijds. Het is als de inherente relatie tussen een decor en een toneelstuk. Veranderingen in het decor, de setting, geven een andere beleving aan het toneelspel. Omgekeerd geeft een ander toneelspel hetzelfde decor een andere betekenis (Blass 2009).

Componenten van de setting als psychoanalytisch minimum

Belangrijk is de vraag wat een ‹psychoanalytisch minimum› is voor een setting teneinde een psychoanalytisch proces op gang te kunnen brengen. De grondregel, met de uitnodiging aan de patiënt zich vrijelijk uit te spreken of zich anderszins in zijn subjectiviteit te uiten, is een conditio sine qua non voor iedere behandeling die zich ‹psychoanalytisch› noemt.

Een tweede criterium is intersubjectiviteit, omdat de psychoanalytische behandelvorm relationeel van aard is en ook de psychopathologie objectrelationeel gedefinieerd wordt (Mooij 2005; Blatt 2008). Ogden (1997) maakt het intersubjectieve aspect van de analytische ontmoeting concreet en spreekt van de psychoanalytische derde, een intersubjectieve, grotendeels onbewuste constructie, een serie van intersubjectieve ervaringen waaraan therapeut en patiënt op asymmetrische wijze bijdragen, elk vanuit hun eigen achtergrond en belevingswereld.

Een derde noodzakelijke voorwaarde is de (overdrachtelijke) herziening van het verleden in het heden als behandeldoel.

Wanneer we dit als minimum hanteren, zijn meerdere settings met hun plaats, regels en techniek ‹psychoanalytisch› te noemen: vrijwel alle kort- en langdurende individuele vormen van psychoanalytische psychotherapie, de psychoanalytische speltherapie met kinderen, gemodificeerde vormen van psychoanalytische psychotherapie zoals bijvoorbeeld Transference Focused Psychotherapy, maar ook psychoanalytische groepspsychotherapie en creatieve behandelvormen, zoals muzikale expressie of psychoanalytische tekentherapie. Echter, sommige settings lijken beter in staat een psychoanalytisch proces te faciliteren.

De bank als settingvariabele voor het psychoanalytisch proces

De bank als psychoanalytische settingvariabele herbergt verschillende ingrediënten, zoals het niet kunnen zien van de behandelaar en het liggen op de rug, waardoor sterkere regressieve fenomenen en herhaling van primitieve overdrachtsconstellaties tot stand kunnen komen.

Het belang van oogcontact en visuele interactie is essentieel voor de ontwikkeling van jonge kinderen, die, zoals bekend, zichzelf gespiegeld zien in de ogen van de moeder. Visuele interactie lijkt daarmee een belangrijk middel om in een psychoanalytische setting tot de eerder genoemde herhaling van vroege overdrachtconstellaties te komen. In dat opzicht lijken vis-à-vistherapieën in het voordeel.

Echter, ook het jonge kind verwijlt in een binnenwereld waarin het zich kan terugtrekken, en kan uitgeput raken bij een overdosering van interactie. De matching van bepaalde vormen van sociaal-affectief gedrag en de mate waarin het gedrag van één van beiden verandert onder invloed van de ander, de zogenaamde synchronie, zijn effecten van de visuele interactie tussen moeder en kind. Slechts ongeveer een derde van de gezamenlijke tijd is er sprake van synchronie en matching. Het kind is het grootste deel van de tijd als het ware ‹uitgelogd› (Tronick 2007). In een psychoanalyse met een liggende patiënt is bovendien ook een andere zintuiglijke wijze van spiegeling mogelijk: door de wijze waarop en op welk moment de analyticus reageert, met welk timbre van stem en welke toonhoogte. De talige uitwisseling wordt belangrijker en heeft meer invloed wanneer de visuele interactie ontbreekt. Je kunt iemand zien door te luisteren; anders geformuleerd: iemand voelt zich gezien wanneer hij gehoord wordt. Voor empathisch begrijpen is visuele interactie niet noodzakelijk. Sommigen mijden oogcontact wanneer ze spreken, omdat ze afgeleid worden door de blik van de luisteraar en zich daardoor minder goed kunnen uitdrukken. Mensen zijn gevoelig voor de vermeende gezichtsuitdrukking van de ander: word ik uitgelachen, afgekeurd, niet begrepen, aangemoedigd? Spreken en tegelijk kijken gaan minder goed samen wanneer het de bedoeling is een beweging naar binnen te maken en te komen tot intrapsychische exploratie. Op de bank liggen, uit het directe zicht van de analyticus, die zelf ook uit het gezichtsveld verdwenen is, zal bij de ene analysant angstige gevoelens oproepen terwijl een ander zich juist vrijer voelt een beweging naar binnen te maken en gedachten en overdrachtgerelateerde fantasieën uit te spreken. Door de liggende houding in een analyse vindt een terugkeer plaats naar een vroegkinderlijke levensfase, wanneer men nog niet in staat is tot zitten en lopen. Het herinnert in meerdere opzichten aan de vroegste interactie tussen moeder en kind.

De bank kan een veilige ‹dragende omgeving› (holding environment) worden die regressie en overdrachtsontwikkeling bevordert wanneer de onzichtbaarheid van de psychoanalyticus wordt verdragen. Een analysante wilde bijvoorbeeld haar psychoanalyse besluiten met een zittende periode omdat ze vond dat ze genoeg had gespeeld, en in een meer volwassen houding, face to face, wilde eindigen.

De tijd als settingvariabele voor het psychoanalytische proces

Een beoogd effect van de psychoanalytische setting is de herhaling van onverwerkte, niet gerepresenteerde gebeurtenissen uit het verleden in het heden. Een klassieke analyse, die vijfmaal per week plaatsvindt en vooraf niet in tijd beperkt is, geeft een gevoel van oneindigheid. De analyse stopt niet en de analyticus zal er altijd zijn. Het gaat hier om de subjectief beleefde tijd, in tegenstelling tot de chronologische, objectieve tijd: in de Griekse oudheid respectievelijk onderscheiden als kairos en chronos. Deze subjectief beleefde tijd kent uitersten. Soms waarderen we de tijd positief, als de tijd die heelt, of de tijd die we voor iets reserveren (daar maak ik tijd voor), en soms negatief, als de tijd die we doden wanneer deze ons verveelt, of wanneer we tijd tekortkomen, geen tijd mogen verliezen of we juist door het verloop van de tijd en het ouder worden onvermijdelijke verliezen lijden. Ook gevoel van tijdloosheid en oneindigheid kan als kairos verschillend ervaren worden. Wanneer tijdloosheid stilstand impliceert, het bevriezen van de tijd, of wanneer ze deel uitmaakt van een kinderlijke grootheidsfantasie waarmee de realiteit ontkend wordt, kan het een verdediging zijn tegen de pijn van het onvermijdelijke einde. Anderzijds gaat oneindigheid ook om een beleving die zich ontwikkelt in de levenscyclus van de vroegkinderlijke ervaring van tijdloosheid tot het meer in de realiteit gesitueerde besef van heden, verleden, en toekomst. In die zin bevordert het gevoel van tijdloosheid en oneindigheid dat wordt opgeroepen door de klassieke setting een regressie naar een infantiele ervaring waarin moeder altijd beschikbaar is. De ontwikkeling van objectpermanentie en vervolgens objectconstantie en het daarmee verbonden scherpere onderscheid tussen zelf en ander, heeft omgekeerd ook effect op de subjectieve ervaring van tijd. De tijd wordt meer een eigen intrapsychische ervaring en is minder afhankelijk van de aan- of afwezigheid van moeder. Verleden, heden en toekomst worden als een continuüm gezien, en er ontwikkelt zich een besef van tijdsduur (Meissner 2008). De beleving van de tijd is in uiteenlopende vormen van psychopathologie verstoord geraakt. Zo kan een depressie vanuit de zijnshermeneutiek als een opsluiting in het heden beleefd worden. De depressieve patiënt kan zich door de haperende tijdsbeleving niet meer uitstrekken in de tijdsdimensie van verleden en toekomst en verdwijnt als het ware in een zwart gat (Van Buuren 2012).

Augustinus (vertaling, 1997) ziet de tijdsbeleving als een functie van de geest waarmee hij verwacht, beleeft en herinnert. Wat de geest verwacht, slaat hij vervolgens gade, en dat gaat over in een herinnering en zo raakt de tijd verstreken. Therapeutische verandering is in essentie het reorganiseren van de ervaring van tijd door het ego (Modell 1990).

Ik sta hier zo uitvoerig bij stil, opdat vooral duidelijk wordt dat het om een activiteit gaat, dat er beweging in zit, kortom dat het een proces is. Het psychoanalytische proces is in zekere zin het voltooien van de onvoltooid verleden tijd en daarna kunnen anticiperen op de toekomst.

Dit sluit aan bij het door Freud geïntroduceerde begrip ‹Nachträglichkeit›. Turo (2013) beschouwt ‹Nachträglichkeit› als een essentieel onderdeel van het psychoanalytische proces: traumatische gebeurtenissen herhalen zich in de overdracht, waar ze door interpretatie herzien worden. ‹Expanding the concept of Freudian temporality of nachträglichkeit to include the repetition of deferred action of memory in the transference and its retroactive revision of meaning is at the core of the psychoanalytic process› (Turo 2013, p. 2).

Torres (2007) noemt de analyse een activiteit van ongekende toewijding en opoffering van twee deelnemers, analyticus en analysant, met elk hun eigen rol en verwachtingen van oneindigheid. Er is echter tegelijk het weten van het onvermijdelijke einde. Juist deze paradox, die hij als een imaginaire ruimte, in de zin van mogelijkheid, omschrijft is een essentieel onderdeel van het psychoanalytische proces. ‹We take part in the analytical process as if we were really the masters of time, while being certain that we are not.›

Het is duidelijk dat de intensiteit die het gevoel van eindeloosheid oproept in de psychoanalytische setting van groot belang is. De hoge frequentie met weinig onderbrekingen vormt een kenmerkend aspect van het psychoanalytische behandelkader en vormt vermoedelijk het meest essentiële verschil met (psychoanalytische) psychotherapie (Wille 1992). De analysant kan in samenwerking met de analyticus immers iedere dag opnieuw terugkomen op bepaalde thema's, nieuwe gedachten onderzoeken, gevoelens analyseren, en hoeft niet te wachten tot een volgende sessie. En zelfs wanneer een analyse, zoals ten tijde van Freud, zesmaal per week plaatsvindt kan er na een onderbreking een hapering, een weerstand optreden, die ook werd aangeduid als ‹maandagkorst› (Freud 1913).

Therapeutische effectiviteit van bank en tijd als settingvariabelen

Er zijn bij vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van psychoanalyse veel methodologische kanttekeningen te plaatsen. Het voert te ver om daar in dit artikel uitgebreid bij stil te staan. De nadruk die voor wetenschappelijke evidentie van effectiviteit op de ‹randomized controlled trial› (RCT) wordt gelegd heeft de psychoanalyse in Nederland uit de verzekerde voorzieningen laten verdwijnen. Diverse auteurs hebben erop gewezen dat een andere onderzoeksmethodologie dan RCT nodig en mogelijk is om de effectiviteit van psychoanalyse en dus ook van de settingvariabelen ‹bank› en ‹intensiteit› in vergelijkend onderzoek aan te tonen (Berghout 2010; Gomperts 2010; De Maat 2011; Dirkx 2011; De Jonghe e.a. 2012). Volgens Gomperts wrikt het tussen de empirische wetenschap en psychoanalyse: wat goed te onderzoeken is, mist inhoud en wat inhoud heeft, laat zich moeilijk onderzoeken (Gomperts 2004, p. 82).

Toch zijn er veel onderzoeken verricht waarin de effectiviteit van psychoanalytische psychotherapie werd vergeleken met die van psychoanalyse. In vroegere vergelijkende onderzoeken, met als bekendste voorbeeld het Psychotherapy Research Project van de Menninger Foundation, dat startte in de jaren vijftig en dertig jaar geduurd heeft en waaraan tweeënveertig patiënten deelnamen, werd weinig onderscheid in proces en uitkomsten gevonden tussen laagfrequente psychotherapie en hoogfrequente psychoanalyse (Wallerstein 1986). De psychoanalyses uit dit onderzoek zijn gerekend naar actuele maatstaven echter nauwelijks representatief te noemen, omdat er sprake was van zeer ernstige psychopathologie. Zes van de tweeëntwintig analyses werden ook destijds al onder de zogenoemde ‹heroïsche› indicaties geschaard en werden vaak al na korte tijd gestopt. Twee van deze zes deelnemers overleden vroegtijdig aan de gevolgen van alcoholisme en één patiënt suïcideerde zich na voorafgaand ernstig sociaal maatschappelijk verval (Wallerstein 1986, p. 671). In een latere analyse en herinterpretatie van deze onderzoeksdata werd echter wel een onderscheid gevonden tussen de effecten van psychoanalyse en psychotherapie, uitgaande van verschillen in psychopathologie van de patiënten bij aanvang. Zo bleek een psychotherapie een beter effect te sorteren bij zogenaamde anaclitische patiënten, die problemen vertonen in de verbondenheid met anderen en daarin een passief vermijdende afweer hanteren. Daarentegen hadden introjectieve patienten, die problemen hebben met het op peil houden van het zelfgevoel, gericht zijn op autonomie en juist meer tegenafhankelijke afweerstrategieën gebruiken, meer profijt van een klassieke psychoanalyse (Blatt 1992). Ook Wallerstein (1995) heeft later gepleit voor meer specifiek onderzoek naar de aard van de interventies die tot bepaalde veranderingen leiden en in hoeverre deze interventies passen bij psychoanalyse of psychotherapie.

In recent vergelijkend onderzoek naar intensiteit en effectiviteit van psychoanalytische behandelingen, komt naar voren dat de klassieke psychoanalyse minstens even effectief is als een psychoanalytische psychotherapie die zittend wordt uitgevoerd in een lagere frequentie. Bovendien is een psychoanalyse op de langere termijn zelfs effectiever, niet alleen qua symptoomreductie, maar ook qua kosten, zoals verminderd werkverzuim en lagere zorgconsumptie (De Maat 2007; Berghout 2010).

Conclusie

De in dit artikel gehanteerde omschrijving (zie p. 168) van het psychoanalytische proces sluit nauw aan bij de oorspronkelijke betekenis die Freud eraan gaf en die terugkeert als grootste gemene deler in de uiteenlopende conceptualiseringen. Het gaat om een intersubjectief proces van verandering, opgebouwd uit verschillende componenten, zoals vrij associëren, het begrijpen en duiden van weerstand en overdracht. Via het doorwerken van de (overdrachts)interpretaties komt de patiënt tot andere gevoelsmatige inzichten en ervaringen, waarmee een herziening van het verleden wordt bewerkstelligd, dat niet meer herhaald hoeft te worden.

De setting heeft als doel een dergelijk psychoanalytisch proces te faciliteren, maar blijkt daarvoor nooit een voldoende voorwaarde te zijn. Hoewel er wellicht enige consensus te bereiken valt over de definitie van een psychoanalytisch proces, blijft er sprake van een specifieke dyade van analysant en analyticus met unieke procesvariabelen. Een dergelijk proces is niet te generaliseren en er is ook nauwelijks te voorspellen in welk tempo en in welke richting de psychoanalyse zal verlopen. Aansluitend bij Freud zie ik het psychoanalytische proces als voornamelijk autonoom verlopend, vergelijkbaar met een ontdekkingsreis in onontgonnen gebied. Bovendien zijn er psychoanalyses waarin geen psychoanalytisch proces tot stand komt en er, hoe zinvol ook, sprake blijft van een psychotherapie op de bank. Anderzijds zijn er ook psychotherapieën waarin een psychoanalytisch proces wel mogelijk is (Abend 1986; Wallerstein 1986). Met andere woorden, er kan liggend psychotherapie worden bedreven en zittend worden geanalyseerd (Wille 1992). Bevindingen uit vergelijkend onderzoek tonen echter aan dat er duidelijk meer kenmerken van een psychoanalytisch proces terug te vinden zijn in een psychoanalyse dan in een psychoanalytische psychotherapie (Ablon & Jones 2005). Ook is de mogelijkheid tot het voortbestaan van zelfanalyse en introspectie in het algemeen groter bij patiënten na een psychoanalyse dan na een psychoanalytische psychotherapie (Busch 2010, Falkenström e.a. 2007). De klassieke psychoanalytische setting, gekenmerkt door de bank, de hoge frequentie en lange duur, lijkt intrinsiek de beste papieren te hebben om tot een psychoanalytisch proces te komen. De klassieke setting als constituerende omgevingsvariabele brengt daarmee een principiële keuze voor een psychoanalyse dichterbij en relativeert de waarde van een uitgebreid indicatieonderzoek.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.