Mentaliseren en op mentaliseren gebaseerde therapieën: MBT

Onder ‹MBT› vallen in dit artikel alle op mentaliseren gebaseerde therapieën. Deze therapieën kenmerken zich door dezelfde focus, dezelfde basisattitude van behandelaren en hetzelfde interventiespectrum bij verschillende toepassingsgebieden.

Het tijdelijk verstoord raken van het mentaliserend vermogen van de therapeut is een punt van aandacht bij MBT, maar ook bij andere psychotherapieën en behandelingen in de gezondheidszorg.

Het doel van dit artikel is zo goed als mogelijk een overzicht te geven van het dynamische begrip ‹mentaliseren› en van op mentaliseren gebaseerde therapieën (MBT) op grond van theorievorming en onderzoek.

Mentaliseren: achtergronden

De psychoanalytische theorie wordt gekenmerkt door voortdurende ontwikkeling. Verschillende modellen zijn beschreven: het driftmodel, het egopsychologische, het objectrelationele, het zelfpsychologische, het interpersoonlijke, het gehechtheids- en het mentaliseringsmodel. Voor een samenvatting zie De Wolf (2015). In de jaren zestig publiceerde Bowlby ideeën over de aangeboren aanleg van baby's om zich te hechten, uitmondend in de gehechtheidstheorie (Bowlby 1969) — een theorie die gestaafd werd met onderzoek bij baby's, kinderen en volwassenen. Vanuit de ontwikkelingspsychologie, cognitieve psychologie, psychoanalyse en het uitgebreide gehechtheidsonderzoek bij kinderen en volwassenen ontwikkelden Fonagy en zijn medewerkers vervolgens een theorie over affectregulatie, het ontstaan van het zelf en van het mentaliserend vermogen (Fonagy e.a. 2002).

Mentaliseren is een permanent aanwezig proces, waardoor mensen in staat zijn uitingen van zichzelf en anderen te zien en te ervaren als gemotiveerd door gedachten, emoties, intenties en overtuigingen. Mentaliseren zorgt voor een coherent, stabiel zelfbeeld en een coherent beeld van anderen; het maakt interacties begrijpelijk en geeft een gevoel van invloed hebben op wat er gebeurt (Fonagy e.a. 2002).

Mentaliseren is een dynamische capaciteit, die beïnvloed wordt door stress en arousal, in het bijzonder in gehechtheidsrelaties. Met ‹dynamische capaciteit› wordt hier bedoeld dat het mentaliserend vermogen niet een continu bij een persoon aanwezige toestand is. Uit onderzoek is gebleken, dat bij mentaliseren twee hersensystemen actief zijn, berustend op een subcorticaal en een prefrontaal corticaal systeem. Het subcorticale systeem, evolutionair zeer oud, is gecorreleerd met automatische processen. Het prefrontale corticale systeem, evolutionair later ontwikkeld, staat voor gecontroleerd, reflectief, cognitief complex denken (mentaliseren). Bij stress en arousal wordt het gehechtheidssysteem geactiveerd, wordt het subcorticale systeem actiever en het corticale systeem juist inactiever. Aangetoond is dat dit verloopt via een zogenaamd ‹bio behavioral switch model› (zie figuur 1).

Bij oplopende stress neemt het mentaliserend vermogen eerst toe, maar bij verder oplopende stress wordt het corticale systeem uitgeschakeld en neemt het subcorticale systeem het over (bij het switch point: het schakelpunt). De hoeveelheid stress die nodig is om over te schakelen naar het subcorticale systeem, de intensiteit van de reactie en de tijd om terug te keren naar het corticale systeem zijn bij ieder individu verschillend, wat afhangt van de gehechtheidsstijl (Luyten e.a. 2012a).

Figuur 1 ‹Bio behavioral switch model›: illustratie van de relatie tussen stress en gecontroleerd of automatisch mentaliseren
Vrij naar: Luyten e.a. (2012a, p. 45, fig. 2-1)

Mentaliseren is een multidimensioneel concept met verschillende polariteiten: impliciet versus expliciet; interne focus versus externe focus; zelf versus ander en cognitief versus affectief. Patiënten kunnen beperkingen hebben op verscheidene van deze polariteiten, maar niet op andere (Fonagy e.a. 2012). Bij het beoordelen van het mentaliserend vermogen worden de polariteiten in kaart gebracht (Luyten e.a. 2012a).

Ontwikkeling mentaliserend vermogen

Vermogen tot mentaliseren ontstaat in een veilige gehechtheidsrelatie, meestal de relatie tussen het kind en de primaire verzorger. In deze relatie worden emoties gereguleerd, vindt adequate spiegeling van gevoelens plaats, wordt het kind intentioneel benaderd en is speelsheid aanwezig (Bateman & Fonagy 2004; Allen 2008). Adequate spiegeling bestaat uit het congruent en gemarkeerd teruggeven van gevoelens. ‹Congruent› wil zeggen, dat het juiste gevoel teruggegeven wordt; ‹gemarkeerd› dat het duidelijk moet zijn dat dit gespiegelde gevoel van het kind is en niet van de primaire verzorger.

Voorbeeld: een baby wordt na een dag in de crèche opgehaald door haar gestreste vader en krijgt een huilbui. Vader spiegelt de gevoelstoestand van zijn baby op een congruente manier (‹Wat ben je moe en boos›), zodat de baby haar aandacht op het gevoel kan richten en dit kan leren herkennen. Hierna voegt vader er iets anders aan toe, want hij pakt de baby op en geeft een knuffel. Oftewel: hijzelf is niet boos, dit is het gevoel van de baby. Dus: gemarkeerd spiegelen. Daarnaast benadert de vader zijn baby als een intentioneel wezen, een aparte persoon met gevoelens en wensen: ‹Jee, wat veel allemaal, jij bent moe en ik ben gestrest.› Hij mentaliseert over zijn baby en heeft haar ‹mind› in zijn ‹mind›. Indien de vader of de andere primaire verzorger vaak genoeg op deze manier spiegelt zal het mentaliserend vermogen goed ontwikkeld worden en zal deze persoon over het algemeen goed genoeg kunnen mentaliseren. Anders gezegd: het schakelpunt waarop het subcorticale systeem het overneemt van het corticale systeem staat adequaat afgesteld. Bij situaties waarin het gehechtheidssysteem geactiveerd wordt, zoals bij stress, moeheid en pijn, kan ook bij deze persoon een tijdelijk verlies van het mentaliserend vermogen optreden met terugkeer naar prementaliserende modi. De duur van dit verlies zal echter kort zijn, ook omdat de persoon hierbij indien mogelijk hulp van anderen inschakelt.

De situatie met baby en vader kan ook anders verlopen als vader inadequaat spiegelt, bijvoorbeeld zelf boos is en de baby boos benadert. Als de vader en moeder vooral inadequaat spiegelen en er geen andere belangrijke verzorger is die dit wel goed doet, kan het vermogen tot mentaliseren van de baby onvoldoende ontwikkeld worden. Hierdoor wordt het schakelpunt inadequaat afgesteld: te gevoelig (gepreoccupeerde), te ongevoelig (gereserveerde) of juist afwisselend te gevoelig of ongevoelig (gedesorganiseerde gehechtheidsstijl). Zij zal dan als kind en later als volwassene vaak op oudere manieren van het ervaren van de psychische realiteit functioneren, in zogenaamde prementaliserende modi. Dit zijn de teleologische modus (acties en gedrag worden begrepen in termen van fysieke gevolgen, ‹Wat ik zie is waar›), de modus van psychische equivalentie (realiteit en fantasie worden gelijkgesteld, ‹Wat ik denk, is waar›) en de alsof-modus (het verband tussen realiteit en fantasie ontbreekt, gevoel is losgekoppeld van de werkelijkheid).

In het interpersoonlijke contact is het meest ernstige gevolg van niet mentaliseren de externalisatie van de ‹alien self› in de ander, overeenkomend met projectieve identificatie. De hypothese is dat de ‹alien self› ontstaat door ernstig inadequate spiegeling (bijvoorbeeld bij traumatisering door de gehechtheidspersoon), waardoor een representatie van het gevoel van de ander geïnternaliseerd wordt en niet het gevoel van het kind zelf. Deze niet te verdragen incoherentie moet geëxternaliseerd worden in een ander. Als dit onmogelijk is, moet de ‹alien self› er soms letterlijk uitgesneden worden door middel van zelfbeschadiging (Fonagy e.a. 2012).

Het onderwerp ‹epistemisch vertrouwen› is niet meegenomen in deze uiteenzetting. Kort gezegd: in een veilige gehechtheidsrelatie worden naast de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen ook het loslaten van de aangeboren waakzaamheid en het ontstaan van epistemisch vertrouwen mogelijk (Fonagy & Allison 2014).

Samenvattend

Indien de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen goed verloopt, kan men over het algemeen goed mentaliseren en is het schakelpunt adequaat afgesteld. Bij stress, moeheid en pijn kan het mentaliserend vermogen tijdelijk afwezig zijn en kunnen prementaliserende modi in werking treden.

De ontwikkeling van het mentaliserend vermogen kan ook onvoldoende zijn. Het schakelpunt is te gevoelig, te ongevoelig of juist afwisselend te (on)gevoelig afgesteld. De persoon functioneert vaak in prementaliserende modi, hoewel dit meestal niet voor alle polariteiten van het mentaliseren hetzelfde is. Volgens de DSM-5 is bij deze personen meestal sprake van een persoonlijkheidsstoornis.

Op mentaliseren gebaseerde therapieën

Bij een goedlopende psychotherapie wordt het gehechtheidssysteem geactiveerd, omdat nagedacht wordt over lastige situaties en ingewikkelde relaties (=stress), samen met een therapeut met wie de patiënt een gehechtheidsrelatie heeft ontwikkeld. Bij milde activatie van het gehechtheidssysteem ontstaat voor de patiënt de mogelijkheid om zijn mentaliserend vermogen op te bouwen of te herstellen, terwijl de therapeut hem op een congruente gemarkeerde manier spiegelt. Een gevaar is echter, dat het gehechtheidssysteem van de patiënt overgeactiveerd wordt, waardoor hij niet meer kan mentaliseren, overspoeld raakt door emoties, terwijl zijn subcorticale hersensysteem actief is. Ook kan het gehechtheidssysteem te weinig aangesproken worden, waardoor er geen verandering plaatsvindt.

Elke MBT is gericht op het opbouwen of herstellen van het mentaliserend vermogen (Bateman & Fonagy 2012b). Op een gebalanceerde, getitreerde wijze wordt de aandacht gericht op het huidige gevoel van de patiënt, waardoor wordt verwacht dat de mentaliserende capaciteiten verhoogd worden, terwijl tegelijkertijd het gehechtheidssysteem geactiveerd wordt. Het effect hiervan is dat de patiënt nieuwsgieriger wordt naar en gaat ontdekken hoe hij over zichzelf en anderen denkt, hoe hij op en in bepaalde situaties reageert, wat hij daarbij voelt en hoe dat zijn reacties op anderen bepaalt. Zo worden relaties met hemzelf en anderen doelmatiger, veiliger en stabieler, met uiteindelijk minder schade en leed voor hemzelf en anderen.

Bij alle vormen van MBT zijn de basisprincipes, attitude van de therapeut en interventies ongeveer gelijk (Bateman & Fonagy 2006; Fonagy e.a. 2012; Bateman & Fonagy 2012b; Deben-Mager & Folkers 2014). Voor een overzicht verwijs ik naar het recente artikel van Deben-Mager en Folkers (2014).

Een belangrijk basisprincipe is, dat de therapeut de ‹mind› van de patiënt in zijn eigen ‹mind› heeft. Hij is gericht op wat er in het hoofd van de patiënt omgaat in plaats van op zijn gedrag en denkt daarover na. De therapeut heeft een niet-wetende nieuwsgierige attitude, eigenlijk altijd. Hij kan namelijk nooit precies weten wat zich in het hoofd van de ander afspeelt. Hij kan natuurlijk wel iets denken of aannemen, maar zeker weten kan niet. Met deze houding kan de patiënt zelf onderzoeken wat er in hem omgaat, zonder dat de therapeut het ‹voorzegt› met gevaar op incongruente spiegeling. Als interventie wordt hier ‹Stop en sta stil› genoemd. De therapeut zet het gesprek even stil om te onderzoeken wat er gebeurt en wat het gevoel van de patiënt hierbij is. Dit stilzetten gebeurt op vasthoudende wijze. De therapeut geeft het niet direct op.

Mentaliseren bij de therapeut

Iedere MBT-therapeut, en ook iedere therapeut, psychoanalyticus, arts of hulpverlener in het algemeen, verliest weleens zijn vermogen tot mentaliseren. Zoals beschreven bij de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen is dit een normaal verschijnsel bij stress, pijn en moeheid. De therapeut kan dan terechtkomen in een prementaliserende modus. Dit kan veroorzaakt worden door stress bij de therapeut zelf (bijvoorbeeld: hij heeft nauwelijks geslapen), door stress veroorzaakt door de patiënt (bijvoorbeeld: de patiënt is wanhopig, wil per se dat de hulpverlener nu met een oplossing komt) of door allebei. Het is van belang dat de therapeut een tijdelijk verlies van mentaliseren herkent en er zo goed mogelijk mee omgaat. Als hulpmiddel bij het herkennen van een tijdelijk verlies van mentaliseren is zelfobservatie van belang, maar in deze situatie kan de therapeut juist minder goed nadenken en observeren. Er is een aantal signalen voor het verlies van mentaliseren. Als de therapeut in een teleologische modus zit, wil hij vaak iets doe,n of advies geven; in de modus van psychische equivalentie weet hij het niet, of kan hij boos zijn; in de alsof-modus kan hij zich verveeld voelen (Bateman & Fonagy 2012b). Als de therapeut zich realiseert dat hij niet mentaliseert door een stressvolle situatie, dus als hij hierover kan nadenken, heeft hij zijn mentaliserend vermogen alweer terug. Maar als de therapeut bijvoorbeeld voelt dat hij echt iets moet doen, maar ook dat dat niet helemaal klopt, kan hij de MBT-attitude en -interventies op zichzelf toepassen. Als dit onvoldoende helpt, zijn het tijdelijk stopzetten van het gesprek met de patiënt, overleg en eventueel intervisie of supervisie noodzakelijk. Bij intervisie en/of supervisie is van belang dat een op mentaliseren gebaseerde benadering gehanteerd wordt met een onderzoekende niet-wetende attitude (Van Gael 2012).

Behandelmodaliteiten, toepassingsgebieden en onderzoek

MBT is voor verschillende behandelmodaliteiten en diverse toepassingsgebieden ontwikkeld. Zoals eerder aangegeven, zijn basisprincipes, attitude van de therapeut en interventies bij al deze MBT-vormen ongeveer gelijk. Tevens zijn specifieke aspecten van belang, waarvoor verwezen wordt naar het Handbook of mentalizing in mental health practice (Bateman & Fonagy 2012) en naar de artikelen, die bij iedere MBT-vorm genoemd worden.

In tabel 1 worden MBT-behandelmodaliteiten vermeld. In tabel 2 staan toepassingsgebieden waarvoor MBT-programma's ontwikkeld zijn. Het kan zijn dat deze tabel niet volledig is, omdat er steeds programma's voor nieuwe toepassingsgebieden ontwikkeld worden. In de programma's worden behandelmodaliteiten enkelvoudig (zoals bij Dynamic Interpersonal Therapy — DIT) of gecombineerd (zoals bij ‹MBT-Day Hospital›) toegepast, afhankelijk van de problematiek van de patiëntenpopulatie.

Een aantal MBT-vormen is en/of wordt onderzocht, zoals genoemd in tabel 2 en 3. In tabel 3 wordt een samenvatting gegeven van MBT-onderzoek bij borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS), volgens de handleiding voor dagklinische en ambulante MBT bij BPS (Bateman & Fonagy 2006).

Samenvattend kan gesteld worden dat MBT voor veel toepassingsgebieden ontwikkeld is. MBT voor borderline-persoonlijkheidsstoornis is het meest onderzocht, met positief resultaat. Voor overige toepassingsgebieden zijn minder onderzoeksresultaten beschikbaar.

Tabel 1 MBT: Behandelmodaliteiten

Tabel 2 MBT: Toepassingsgebieden en onderzoek

Toelichting

1. PHS: Persoonlijkheidsstoornis
2. Zie tabel 3
3. IMH: Infant Mental Health
4. RCT: Randomized Controlled Trial
5. DIT: Dynamic Interpersonal Therapy
6. DIT-FSD: Dynamic Interpersonal Therapy — Functional somatic disorders

Tabel 3 MBT: Onderzoek bij borderlinepersoonlijkheidsstoornis

Toelichting

1. MBT-DH: MBT Day Hospital
2. TAU: Treatment As Usual
3. MBT-IOP: MBT Intensive Out Patient
4. SCM: Structural Clinical Management
5. SP: Supportive Group Therapy

Discussie en toekomst

De afgelopen twintig jaar zijn het concept ‹mentaliseren› en diverse vormen van op mentaliseren gebaseerde behandelingen (MBT's) ontwikkeld, die in meerdere of mindere mate onderzocht zijn of worden met veelbelovend resultaat.

In eerste instantie ontstond MBT voor ontwikkelingspathologie, in de vorm van ‹developmental help› voor kinderen, en MBT voor persoonlijkheidsstoornissen. In deze behandelingen wordt nadruk gelegd op het ontwikkelen van het mentaliserend vermogen, dat onvoldoende aanwezig is (‹defect›). De therapeut fungeert als een veilige, adequaat spiegelende gehechtheidsfiguur. Pas als het mentaliserend vermogen voldoende ontwikkeld is, komt ruimte voor rouwen over ongementaliseerde trauma's en onvermijdelijke imperfecties van het leven en voor het ontwikkelen van een realistisch zelfgevoel met een mild superego. Een risico van deze vormen van MBT kan zijn dat te vroeg met de behandeling gestopt wordt. Met andere woorden: na het ontwikkelen van het mentaliserend vermogen zou de therapeut de patiënt achter kunnen laten met onverwerkte trauma's. Dit risico is mijns inziens inherent aan de huidige organisatie van zorg met het adagium ‹Hoe korter, hoe beter› — een uitgangspunt dat vaak niet in het belang van de patiënt is, terwijl dit wél altijd voorop dient te staan. Ook is het risico om voortijdig te stoppen met de behandeling volgens mij groter als de therapeut uitsluitend in MBT opgeleid is en niet (ook) als algemeen psychoanalytisch psychotherapeut of psychoanalyticus.

In tweede instantie ontstonden MBT-vormen voor conflictpathologie, zoals bij patiënten met een neurotische persoonlijkheidsorganisatie of een depressie. Hierin worden ongementaliseerde trauma's als het ware omgevormd tot trauma's waarover gedacht en gevoeld kan worden met enige reflectie. Trauma's waar de patiënt minder last van heeft. Een risico van deze behandelingen zou kunnen zijn dat onvoldoende aandacht besteed wordt aan het zelfgevoel en de ontwikkeling van een milder geweten.

In de toekomst zal de theorievorming over mentaliseren zeker aangepast worden, waarbij het begrip ‹epistemisch vertrouwen› waarschijnlijk een grote rol zal spelen (Fonagy & Allison 2014). Ook is de verwachting dat behandelprogramma's voor de diverse toepassingsgebieden verder ontwikkeld en uitgebreid zullen worden met meer ondersteunend onderzoek.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.