Oefenen, oefenen en nog eens oefenen

Zijn eerste boek On learning from the patient (1985), oorspronkelijk uitgegeven door Tavistock, werd een internationale bestseller in het psychoanalytische veld. In 1990 verscheen Further learning from the patient. Een later boek, Learning from our mistakes (2002), werd in de Verenigde Staten beloond met een Gradiva Award voor zijn bijdrage aan de psychoanalyse. Zijn voorlaatste boek Learning from life — Becoming a psychoanalyst (2006) is een gedeeltelijk autobiografisch werk, en zijn meest recente boek Growing up — A journey with laughter (2015) is een verzameling anekdotes en mijmerende herinneringen uit zijn persoonlijke geschiedenis zonder didactische bedoelingen. Ook zijn bibliografie kunnen we ongewoon noemen, in de zin dat hij in zijn laatste werken erg openlijk en fris getuigt over zijn persoonlijk leven. Hij vond dat hij dit kon verantwoorden aangezien hij niet meer werkte als psychoanalyticus.

On learning from the patient en Further learning from the patient worden nu heruitgegeven binnen de Routledge Mental Health Classic Editions, wat de aanleiding vormt om deze boeken binnen het bestek van dit tijdschrift te bespreken. Casement wordt in de introductie tot deze werken beschreven als een uitmuntend pionier in wat nu de relationele of interpersoonlijke benadering van psychotherapie wordt genoemd. Binnen deze relationele of interpersoonlijke benadering wordt de visie beklemtoond dat men als therapeut van de patiënt kan leren wat deze nodig heeft. Hierbij gaat het in essentie over het belang van een niet-wetende, nieuwsgierig-receptieve attitude van de analyticus, waarbij het kritisch reflecteren over het omgaan met veronderstellingen of gedachten in relatie tot de patiënt tot de kern van de analytische praktijk behoren. Dit lijkt binnen verschillende therapeutische kaders nu vanzelfsprekend, toch blijft het gevaar van het innemen van de meesterpositie steeds actueel. In dat opzicht willen deze boeken de klemtoon leggen op hoe patiënt en therapeut het therapeutische proces cocreëren, met een sterke focus op de particulariteit van de patiënt.

Met de relationele focus op psychoanalyse is de visie van Casement duidelijk gesitueerd binnen de Independent Group van de British Psychoanalytical Society, waar hij deel van uitmaakte. Een duik in de geschiedenis geeft ons een breder zicht op de achtergrond waartegen deze stroming zich gevormd heeft.

Het ontstaan van de ‹Independent Group› situeert zich historisch na de grote meningsverschillen in de vroege jaren veertig tussen de aanhangers van Melanie Klein en Anna Freud — de zogenaamde ‹Controversial Discussions› — binnen de British Psychoanalytical Society, die dreigden te leiden tot versplintering. Als compromis werden er binnen de vereniging twee verschillende parallelle opleidingen uitgewerkt, één geïnspireerd door de inzichten van Klein, een andere door die van Anna Freud. Uit een groep analytici die niet op één lijn stonden met een van de beide partijen, ontstond in de jaren vijftig de zogenaamde ‹Middle Group› of ‹Independent Group› met voorlopers als Ferenczi, Balint, Winnicott, Sandler, Rayner en Bollas. Ze boden weerstand aan de idee hun eigenheid te verbinden aan een bepaalde doctrine of analytische theorie en organiseerden hun analytische identiteit vooral rond intellectuele en humane waarden. Elke theorie die universele validiteit claimt, is immers verdacht. De focus ligt op het zien waarin mensen verschillen en wat een mens uniek maakt, eerder dan hoe die uiting geeft aan universele principes. Het is een gedachte die op het eerste zicht gemeengoed lijkt voor alle analytici. Toch zou men kunnen veronderstellen dat het nemen van dit ethisch humanistische principe als uitgangspunt voor een theorie of klinische techniek een therapeutisch klimaat een andere kleur geeft.

Zo was het voor analytici van de Independent Group een natuurlijke ‹habit of mind› om voornamelijk te denken in termen van kwaliteit van psychisch leven. In hun klinische werk staan begrippen als tact en elasticiteit, subjectieve intuïtie, intellectuele vrijheid, emotionele beschikbaarheid, ontvankelijkheid, tolerantie en plezier van complexiteit, en een gevoel van levendigheid sterk op de voorgrond (Ferenczi 1928; Ogden 1995; Parsons 2009). De analyse vindt in essentie zijn grond in de unieke ervaring, en het doel van een analyse wordt breder gezien dan de oplossing van een onbewust intrapsychisch conflict, een vermindering van symptomen, of een verbetering van reflectieve subjectiviteit. De ervaring van levendigheid of energieke verwondering, verwijzend naar het openen of ontplooien van een innerlijke ruimte, wordt als het meest eigene van een analyse beschouwd. Het belang van ervaring van de eigen ontdekking van de patiënt gaat boven datgene wat de analyticus inbrengt. Dit laatste is slechts betekenisvol of relevant in zoverre het de zelfexploratie en/of -ontdekking van de patiënt faciliteert. Winnicott (1971) bijvoorbeeld, in een verwijzing naar therapeutische consultaties met kinderen, stelt dat ‹het significante moment dat moment is waarop een kind zichzelf verbaast, en niet het moment van mijn wijze interpretatie› (p. 51). Er wordt eveneens gepleit voor een zuinige omgang met interpretaties en een positie van bij tijd en wijle geduldig wachten zonder enige preconceptie van wat de patiënt ons communiceert. De focus ligt meer op regressie, er wordt voldoende plaats gemaakt voor zelfobservatie en zelfreflectie bij de analyticus (Balint 1968). Er gaat ruim aandacht naar het innerlijk leven van de analyticus en de onbewuste bewegingen die door de patiënt teweeggebracht worden. Independent analytici ten slotte vermijden in hun klinisch taalgebruik een jargon dat te veel voorverpakte theoretische bagage met zich meedraagt.

Zoals reeds gezegd situeert het werk van Casement zich volledig binnen deze stroming, maar is deze in die zin actueel en origineel, dat hij ons een goed uitgewerkte handleiding verschaft om als analyticus vanuit het interpersoonlijke gedachtegoed te werken en te denken. De moeite van het heruitgeven en ontdekken waard, wat ons betreft.

Zoals de titels aangeven, ligt de klemtoon in de boeken niet op het doorgeven van theorie, maar op het aanleren van een techniek. Waar een vlugge blik op de inhoudstabel een wat saaie basisboekopsomming doet vrezen, blijkt algauw dat niets minder waar is. Casement heeft een vlotte pen en een helder taalgebruik en schrijft met een expliciete, ongewone openheid en gedisciplineerde toewijding over wat er gebeurt in de therapiekamer. De boeken lezen als een trein, en wat hij duidelijk wil maken doet hij zoals een uitmuntend leraar dat doet. Hij stelt vragen, neemt je mee in de praktijk, zet je op het verkeerde been en laat je vervolgens haast aan den lijve ondervinden waar hij naartoe wil. Hij vindt een goede balans tussen de aandacht voor de ervaring in het hier en nu van de therapeutische ontmoeting enerzijds en theoretische bronnen die hem inspireerden anderzijds, met name Winnicott, Bion, Klein, Sandler en Milner. Op een open en oprechte manier laat hij je kennisnemen van zijn eigen proces en ontwikkeling van niet-weten, wat openheid en levendige creativiteit in therapie mogelijk maakt.

In On learning from the patient legt Casement in een inleidend hoofdstuk de premisse uit die de basis vormt voor wat volgt, namelijk dat patiënten ons via hun onbewuste communicatie in reactie op de fouten die we maken als therapeut, allerlei zaken leren over het therapeutische proces dat (mis)lopende is. Hij beschrijft verschillende facetten van het analytisch luisteren, en de daaraan verbonden valkuilen, evenals de valkuilen die verbonden zijn aan het superviseren. In het bijzonder schuwt hij de snelle interpretatie of de al te gemakkelijke link naar de dogma's van vertrouwde theoretische concepten. Hij daagt ons uit om via een proces van innerlijke supervisie een speelruimte in het denken te creëren waarin mogelijkheden verkend kunnen worden en een grotere ontvankelijkheid ontstaat voor de hints die patiënten ons geven.

In het tweede en derde hoofdstuk focust hij op de interne supervisor, een observerende positie waarvoor de wortels ontstaan in de analyse van de toekomstige therapeut, waar een nieuwsgierigheid groeit naar wat de analyticus ervaart in de overdracht tegenover de analysant. Tijdens supervisie wordt deze mentale ruimte verder uitgebreid, maar de interne supervisor is meer dan een combinatie van zelfanalyse en zelfsupervisie. Hij spreekt over ‹trial identification› als cruciaal in de functie van de interne supervisor. Hij stelt voor om je als therapeut te verplaatsen in de patiënt, en niet alleen in de relatie tot de objecten waar hij over spreekt, maar ook in zijn mogelijke belevingen van onze interventies. Hij reikt technieken aan die de ruimte hiertoe kunnen verbreden, en aan de hand van levendige voorbeelden stoffeert hij do's-and-dont's.

In het vierde hoofdstuk zoomt hij in op fenomenen van onbewuste communicatie en de subtiele verschillen met tegenoverdracht. Aan de hand van heldere voorbeelden maakt hij theoretische concepten als ‹projectieve identificatie› herkenbaarder dan ooit. Hij geeft handvatten voor het omzetten van vormen van interactieve communicatie in een goede interpretatie.

In het daaropvolgende hoofdstuk beschrijft hij uitgebreid een week uit het analytisch werken met een van zijn patiënten. Hij beschrijft de analytische dialoog, wat hij daarbij dacht en hoe hij tot zijn interventies kwam (de interne supervisie), en zijn reflecties achteraf over wat hij gemist had op elk moment in de sessie. Hij geeft de lezer op die manier op een kwetsbare manier inkijk in zijn werk. Hij geeft ook iets mee over hoe te werken met trauma en het belang van de herbeleving van angsten verbonden met trauma.

Hoofdstuk zes handelt over containment. Hij start met een beschrijving van waar het toch vaak naar terug te brengen is wat mensen zoeken in therapie, namelijk hulp bij het omgaan met moeilijke gevoelens. Containment is dan het omgaan met iemand anders' moeilijke gevoelens, die niet verdragen kunnen worden, zoals een moeder dat doet met haar bedroefde kind. Hij bespreekt wat containment wel en niet kan zijn. Hij toont aan hoe geruststelling nooit geruststellend is, en dat een goed getimede interpretatie de beste containment is. Wanneer men als therapeut kan toelaten om de ondraaglijke gevoelens van een patiënt te voelen, er zelfs door geïnvadeerd te worden, en toch verder te kunnen, kan het bedreigende van de moeilijke gevoelens van zijn lading ontdaan worden.

Hoofdstuk zeven illustreert hoe containment onder druk kan komen te staan, aan de hand van het materiaal uit de analyse van een vrouw die een vroeg trauma herbeleeft. De valkuil waarin we als therapeut terechtkomen wanneer we onder druk staan is defensief vasthouden aan het kader, of beslissen buiten het kader te treden. Dit dilemma wordt duidelijk geïllustreerd, alsook hoe de auteur zich er een weg in zoekt.

In hoofdstuk acht probeert Casement de essentie van de therapeutische ervaring te benaderen, waarbij hij aangeeft dat de aard van de ervaring van de therapeutische relatie minstens zo belangrijk is als het cognitieve inzicht dat verworven wordt. Alweer een evidentie, maar misschien toch minder het onbewuste weten dat hij toeschrijft aan de patiënt, welke ervaring hij nodig heeft, en daaraan gekoppeld, de onbewuste aanwijzingen die hij de therapeut hiervoor geeft. Casement maakt wat dit betreft het onderscheid tussen noden (nood aan structuur, aan ruimte, aan persoonlijke aandacht) waar we als therapeut aan tegemoetkomen, en behoeften, die gefrustreerd mogen of moeten worden. Hij legt de link met Winnicotts Use of an object (1971) en documenteert met klinisch materiaal hoe men zich dit kan voorstellen. Hoofdstuk negen toont aan de hand van een casus het belang van de onbewuste aanwijzingen van een patiënt voor het goede verloop van een analytisch proces.

Het tiende en laatste hoofdstuk beklemtoont nogmaals het belang van eigen analyse voor de therapeut om maximaal zicht te krijgen op de onbewuste communicatie tussen patiënt en therapeut. Vooral benadrukt Casement het belang van de niet-wetende houding en het vertrouwen in de creatieve capaciteit van de patiënt.

Ook Further learning from the patient bevat tien hoofdstukken. De eerste hoofstukken focussen op de spanning tussen weten en niet-weten, en illustreren het belang van het ‹verstaan› van de theorie door ervaring. Toegankelijke klinische voorbeelden tonen hierbij aan hoe een dogmatische en stereotiepe manier van denken en copycat-praktijken van stilte en afwezigheden een therapeutisch proces kunnen blokkeren of een steriel karakter kunnen geven. In andere voorbeelden wordt helder en intrigerend geïllustreerd hoe door het open houden van vragen en het aftasten van wat er zich in de overdracht en tegenoverdracht afspeelt, een onbewuste fantasie plots in beeld kan komen. Interessant hierbij is de verwijzing naar Winnicotts squiggle game bij kinderen, een interactief tekenspel met kronkels, als manier om interpretaties te zien. Casement spreekt dan ook over ‹a half-way step to interpretation›, en beschouwt interpretaties als ‹incomplete shapes›, waarbij de kracht van een duiding vooral schuilt in het kunnen openen in plaats van inzicht bieden.

Aansluitend tracht de auteur in een beschrijving van een analytische kindertherapie met een zesjarig meisje te laten zien hoe kinderen en cliënten in de relatie onbewust aangeven of communiceren wat hun noden zijn. Door je als lezer te betrekken zowel bij het ruwe materiaal van sessies als bij zijn reflecties achteraf, krijg je voeling met de zoektocht van de auteur naar hoe ruimte te maken voor en in contact te komen met de onbewuste noden van het kind. Overdracht en tegenoverdracht, zowel naar het kind als naar de ouders, worden grondig belicht. Het accent ligt hier op het open, niet-intrusieve karakter en het vertrouwen van de analyticus in het eigen verloop van het analytisch proces waarin de cliënt als een soort kompasnaald zijn eigen richting zal aanwijzen. Zo kan je als analyticus door een te rigide houding van jezelf te centraal te stellen of een gesloten rationeel zoeken, de mogelijkheden beperken voor de cliënt om zijn eigen magnetisch noorden te zoeken.

Dit vormt meteen een overgang naar het centrale deel van het boek, waarin de auteur stilstaat bij het eigene van het proces van verandering in analyse. Volgens Casement kan het proces van verandering niet enkel gezien worden in termen van interpretatie van onbewuste inhouden, maar voornamelijk als een goede afstemming op de noden van de cliënt. Hiermee worden niet de libidinale behoeften bedoeld, dan wel de groeinoden, gebaseerd op Winnicotts ‹ego needs›. Deze noden kunnen emotionele groei mogelijk maken of in geval van frustratie groeibelemmerend werken. Met parallellen tussen de analytische relatie en de vroege moeder-kindbanden geeft hij mooie klinische voorbeelden van noden aan ruimte, ritme, warmte en veiligheid. Een interessant klinisch concept dat hierbij uitgewerkt wordt is ‹unconscious role responsiveness›, waarbij de cliënt de analyticus onbewust in een positie plaatst of laat handelen vanuit een ervaring uit zijn verleden. Hierin zijn de invloeden van Winnicotts denken over The use of an object wederom zeer voelbaar, en wordt verwezen naar meer het primitieve gebruiken van de analyticus, waarbij de analyticus een slecht object dient te zijn, en zo een negatieve ervaring in de overdracht herwerkt kan worden. Casement staat ook uitvoerig stil bij het essentiële verschil tussen een juiste afstemming en het aanbieden van een emotioneel correctieve ervaring. Het bewust aanbieden van een emotioneel correctieve ervaring is volgens hem antitherapeutisch. Zo beklemtoont hij het negatieve effect van een positie waarin de analyticus bewust een betere ouder wil zijn, door bijvoorbeeld te handelen op een manier die tegenovergesteld is aan hoe ouders handelden.

De laatste hoofdstukken zijn deels een herhaling, met dit verschil dat Casement nog meer gedetailleerd specifieke overdrachtsingrediënten aanhaalt en illustreert, zoals de timing en volgorde van interpretaties, en voorbeelden van manieren waarop de cliënt deze interpretaties van de analyticus als te defensief of intrusief kan ervaren.

Zoals blijkt uit de weergave van de inhoud van beide boeken, is er veel overlap in de concepten en inzichten die Casement bespreekt. In dit opzicht biedt het tweede boek niet echt iets nieuws in vergelijking met het boek dat hij vijf jaar eerder schreef. De meerwaarde schuilt in de herhaling en de telkens nieuwe voorbeelden en andere formuleringen van dezelfde basisgedachten. Op die manier raak je doordrongen van zijn gedachtegoed en verwerft Casement een plaats in de innerlijke dialoog, zoals een goede supervisor dat doet. Het lijkt dan ook dat de ambachtelijkheid van het analytische vak sterk in de verf gezet wordt. In tegenstelling tot industriële productie veronderstelt ambacht een zekere gezamenlijke bekwaamheid, die men door noeste oefening en nadenken langzamerhand heeft verworven en die een product oplevert dat telkens weer uniek is.

Een vraag die bij het lezen opkwam is of men, wanneer de intersubjectieve communicatie zo op de voorgrond staat, toch niet gevangen kan raken in een tamelijk gesloten circuit van overdracht en tegenoverdracht, waardoor het onbewuste terrein niet ten volle ontgonnen kan worden. Soms wordt in casusbesprekingen een klimaat van ontvankelijkheid voor onbewust materiaal verward met meer intersubjectieve interpretaties van de overdracht-tegenoverdrachtsrelaties met een focus op het hier-en-nu van de sessie. Men kan zich hierbij de vraag stellen of het materiaal hier niet meer beluisterd wordt vanuit een bewuste positie die te veel gericht is op psychologisch inzicht. Soms ontstaat hierdoor de indruk dat het toelaten van of maximaal ruimte scheppen voor het enigmatische, nog onbekende of in wording zijnde van de patiënt wat onder druk komt te staan.

Maar de grote kracht van de boeken schuilt in de klinische relevantie ervan. Het lezen werkt inspirerend en maakt de theorie zeer tastbaar. Eigen patiënten komen tot leven in de rijke voorbeelden en uitgewerkte gedachten. De teksten scherpen een gevoeligheid aan om dingen onverwacht anders te zien in het eigen therapeutische werk.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.