Psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie

De psychoanalyse bestaat in 2017 honderd jaar in Nederland, haar positie is de laatste jaren nationaal en internationaal drastisch gewijzigd. De vraag is of er een toekomst is voor de psychoanalyse en zo ja, hoe die eruitziet. In haar artikel elders in dit blad wijdt Christien Brinkgreve daar een aantal gedachten aan. In dit artikel gaan we daar verder op in. We sluiten daarbij aan bij de publicaties van Elliot Jurist (2010), Peter Fonagy (2015) en Carlo Strenger (2016). Daarbij gaat het niet louter over de Nederlandse, maar ook over de internationale situatie. We zullen ingaan op de Nederlandse situatie, de continuüm gedachte, de wens van de psychoanalyse een wetenschap in zichzelf te zijn, de relatie tussen de klinische praktijk en de empirie en het theoretisch pluralisme.

Het psychoanalytisch landschap in Nederland

Een eeuw geleden werd de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse opgericht. Het psychoanalytisch gedachtegoed heeft zich in die eeuw in Nederland geworteld. In die periode en met name na de Tweede Wereldoorlog is er veel gebeurd. Psychoanalytici werkten aan de verspreiding van dat gedachtegoed, ze creëerden een vereniging met een eigen opleiding. Zij namen gaandeweg posities in binnen de academische wereld. Zij discussieerden met elkaar over wat de juiste interpretatie was van de geschriften van Freud. Wat is goed en wat is slecht, het vinden en verdedigen van dé psychoanalytische waarheid, daar ging het vaak om. Dat zoeken naar dé psychoanalytische waarheid is opmerkelijk, omdat psychoanalytici hun patiënten juist proberen te laten ervaren dat er verschillende perspectieven zijn. Al snel waren er twee psychoanalytische verenigingen, de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse (NVPA) en het Nederlands Psychoanalytisch Genootschap (NPG). Daarbij speelde onderlinge animositeit bepaald een rol. De NVPA had een eigen instituut, het Psychoanalytisch Instituut (PAI) waar patiënten die een psychoanalyse nodig hadden dat konden krijgen en waar kandidaten een controleanalyse voor hun opleiding konden krijgen. Het NPG kreeg pas jaren later zijn Psychoanalytisch Instituut Utrecht (PIU). Eind negentiger jaren fuseerden beide instituten tot het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI). Los daarvan waren psychoanalytici altijd werkzaam in de vrije praktijken.

De psychotherapie bloeide in Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie werd opgericht als huis voor psychotherapeuten van verschillende denominaties, waaronder de psychoanalytici. Psychotherapieopleidingen kwamen tot ontwikkeling, ook psychoanalytisch gekleurde opleidingen, buiten de NVPA en het NPG om. Daarom werd door een aantal leden van de Vereniging en het Genootschap op 19 april 1979 de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie (NVPP) opgericht. Om de psychoanalytische kwaliteit te borgen werd er tevens een Psychoanalytische Overleg Raad opgericht waar de drie verenigingen alle zaken die met de psychoanalyse te maken hadden bediscussieerden (mededeling Dr. A. Stufkens).

Een continuüm of niet

De stap om de NVPP en daarmee de psychoanalytische psychotherapie een plaats te geven binnen één psychoanalytisch huis werd niet gezet. Dat had te maken met het feit dat er twee visies met betrekking tot de psychoanalyse wereldwijd tot ontwikkeling waren gekomen.

1. EEN SMALLE DEFINITIE VAN DE PSYCHOANALYSE
   • Hier is psychoanalyse een specifieke behandelvorm, gebruikmakend van de bank en een behandelfrequentie van vier of vijf keer per week.
   • Psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie: een paar apart.

2. EEN BREDE DEFINITIE
   • Hier is de psychoanalyse een continuüm van behandelvormen variërend in frequentie (van laag- tot hoogfrequent), setting (individueel versus groep; gebruikmakend van de stoel versus de bank) en duur (kort versus lang).
   • Psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie: een apart paar.

Aan het begin van deze eeuw besloten de NVPA, het NPG en de NVPP hun opleidingen gedeeltelijk samen te voegen. Hun visie op de normale en pathologische ontwikkeling liep immers parallel, waar het de theorie van de behandeltechniek betrof waren er, vanwege de verschillende behandelvarianten, verschillen. Het adagium was ‹Eén in verscheidenheid›. Bovendien zou het makkelijker zijn voor kandidaten om van behandelvariant te wisselen. Genoemde ontwikkeling was een duidelijke stap richting integratie. Van een paar apart naar een apart paar. Deze ontwikkeling was bepaald niet uniek, her en der in de wereld waren dergelijke ontwikkelingen waarneembaar. Dit samengaan van klassieke psychoanalytici en psychoanalytisch psychotherapeuten was in 2005 een van de redenen die leidden in de Nederlandse situatie tot een nieuwe splitsing binnen de NVPA: de NPAG werd opgericht. De reden voor deze splitsing was tweeërlei: enerzijds het door sommigen ongewenste samengaan van psychoanalytici en psychoanalytisch psychotherapeuten. Maar anderzijds ook het feit dat de psychoanalyse steeds minder makkelijk bereikbaar werd binnen de vrije praktijken alsook in de geïnstitutionaliseerde geestelijke gezondheidszorg.

Ditzelfde gold overigens ook voor langdurige psychoanalytische behandelingen waarbij gebruik werd gemaakt van de stoel in plaats van de bank. De NPAG nam afstand van de reguliere geïnstitutionaliseerde GGZ, richtte zich op de vrije praktijk en het aanbieden van de klassieke psychoanalyse. Ze stond het zelf betalen van de psychoanalytische behandeling voor, alhoewel betaling door de zorgverzekeraar niet werd afgewezen. De barsten in het samenwerkingsverband tussen de verschillende psychoanalytische verenigingen werden steeds groter. Het was het NPG dat de samenwerking met de NVPA en de NVPP opzegde en in 2014 volgde ook de NVPA. De NVPP daarentegen ontwikkelt zich op haar beurt, door het openen van registers voor nieuwe op evidentie gebaseerde psychoanalytische behandelvormen steeds meer tot een huis voor psychoanalytische behandelingen in de brede zin. Voorlopig lijkt een einde te zijn gekomen aan de integratieve beweging binnen de psychoanalyse in Nederland. De klassieke psychoanalyse trok zich terug, voor sommigen een goede en gewenste beweging, voor anderen een teleurstellende. Ook hier speelden persoonlijke tegenstellingen een niet onbelangrijke rol.

De psychoanalytische behandeling

Psychoanalyse gaat over de wijze waarop de persoon zich verhoudt tot zichzelf en zijn omgeving, ze gaat over het Zelf en zijn interpersoonlijk functioneren, zoals vastgelegd in onbewuste innerlijke werkmodellen. Psychoanalyse gaat niet primair over het behandelen van stoornissen. Een psychoanalyticus is niet iemand die op basis van een stapeling van competenties stoornissen behandelt. Dit wil overigens niet zeggen dat hij niet over specifieke competenties beschikt en geen stoornissen kán behandelen. Psychoanalytische behandelingen trachten op basis van een theorie over de ontwikkeling te interveniëren op het niveau van de persoonlijkheid, zij proberen de disfunctionele aspecten van de innerlijke werkmodellen bij te stellen.

Psychoanalyse gaat over hoe het mentale functioneren werkt. Hoe de menselijke psychè de werkelijkheid betekenis geeft en op grond waarvan dat gebeurt. Het ging Freud om het helpen van mensen die lijden aan hun bestaan. Hoe beter we weten hoe de psychè werkt, hoe beter we ons psychoanalytisch behandelpalet kunnen inrichten. Er is binnen de psychoanalyse in de loop der jaren een diversiteit aan behandelvormen tot ontwikkeling gekomen.

Een psychoanalytische behandeling wordt naar ons idee niet bepaald door de frequentie en de setting (bank/stoel), maar door de intersubjectieve aard van het proces. Frequentie en setting zijn parameters bedoeld om een proces te faciliteren (Ogden 2004) dat refereert aan de relatie met het primair verzorgend object, vastgelegd in ons innerlijk werkmodel. Frequentie en setting hebben de functie het innerlijk werkmodel zo optimaal mogelijk te detecteren en te provoceren, zodat revisie van de disfunctionele aspecten ervan kan plaatsvinden.

Het gaat om het vinden van de juiste dosering. Soms vraagt dit om de bank, soms om de stoel, soms om een hoge en soms om een lage frequentie. Dit wil uiteraard niet zeggen dat een behandeling waarbij gebruikgemaakt wordt van de bank en een hoge behandelfrequentie één op één hetzelfde is als een behandeling gebruikmakend van de stoel en een lage frequentie. De vraag is wat er nodig en gewenst is aan gedoseerd contact om te komen tot een revisie van het innerlijk werkmodel. Binnen de psychoanalyse is er sprake van een samenhangend netwerk van behandelingen. Daarbinnen hebben zowel de klassieke psychoanalyse gebruikmakend van de bank met een hoge behandelfrequentie als de psychoanalytische psychotherapie met een open einde een plaats, evenals kortdurende behandelvormen voor specifieke aandoeningen en langdurende behandelingen gericht op specifieke doelgroepen.

De positionering en validering van de psychoanalyse

Freud heeft zijn psychoanalyse op de grens tussen de biologie en de psychologie gepositioneerd. Hij startte (1895) zijn project om te komen tot een wetenschappelijke psychologie van het onbewuste. Hij was bezig met de vraag hoe de menselijke psychè werkte. De psychoanalyse diende een wetenschap in zichzelf te zijn, met een wetenschappelijke methodologie die afweek van de toentertijd bestaande wetenschappelijke praktijk. Dit leidde er toe dat de psychoanalyse haar plaats binnen de academische wereld, die zij aanvankelijk veroverd had, gaandeweg ook weer kwijtraakte en zich in ‹splendid isolation› terugtrok. Wetenschappelijk gezien kwam de psychoanalyse hiermee uiteindelijk op grote achterstand te staan. Tegenwoordig heeft de psychoanalytische wereld haar oorspronkelijke ambitie bijgesteld, zij streeft niet langer na een wetenschap in zichzelf te zijn, maar probeert wel degelijk wetenschappelijk te zijn. De afgelopen jaren is er vanuit de psychoanalytische wereld veel geïnvesteerd in wetenschappelijk onderzoek, zowel conceptueel als effectiviteitonderzoek. Daarnaast leiden ontwikkelingen binnen de neurowetenschappen tot een revival van de neuropsychoanalyse.

Conceptueel onderzoek

Conceptueel onderzoek heeft ertoe geleid dat de psychoanalyse relevante data vanuit gehechtheid onderzoek, de human infant research, de cognitieve neurowetenschappen en de ontwikkelingspsychopathologie heeft geassimileerd. Dit leidde tot een herformulering van concepten als: het onbewuste, de normale en pathologische ontwikkeling, de droom, het oedipuscomplex en de therapeutische relatie. Daarmee is er evidentie beschikbaar als het gaat om belangrijke psychoanalytische concepten.

Effectiviteitonderzoek

Op het gebied van het onderzoek naar de doelmatigheid van de verschillende psychoanalytische behandelvormen heeft er in de laatste jaren een ware inhaalslag plaatsgevonden. Volgens Fonagy (2015), de research overziend, doen psychoanalytische behandelingen het bepaald niet slechter dan andere bewezen effectieve behandelvormen, maar is er nauwelijks evidentie dat psychoanalytische behandelvormen superieur zouden zijn. Dit is wel wat veel psychoanalytisch werkende behandelaars denken. Wat betreft de onderzochte psychoanalytische behandelvormen vindt Fonagy (2015) dat die te zeer gekleurd zijn door technische voorkeuren van de behandelaren en onderzoekers, zoals openleggend óf toedekkend; tekort óf conflict; psychoanalyse óf psychoanalytische psychotherapie. Voor de toekomst zijn fenomenen van belang als kosteneffectiviteit, de mate en aard van de verandering, structureel of niet, waardoor de verandering bewerkstelligd wordt, et cetera. Dit betekent dat er voor de psychoanalyse nog veel te doen valt op het gebied van onderzoek naar en de verdere ontwikkeling van bestaande behandelvormen en theorieën over ontwikkeling van pathologie. Toenemend is er onderzoek beschikbaar waarin de theorie over pathologie, de aard van het therapeutisch interveniëren en het therapeutisch effect met elkaar verbonden worden.

De kliniek, de empirie en het theoretisch pluralisme

De psychoanalyse heeft traditioneel een sterke nadruk gelegd op de klinische praktijk en heeft daar diverse (deel)theorieën over ontwikkeld. Ze is daarbij onvoldoende buiten de vertrouwde kaders van de klinische praktijk getreden. Daardoor zijn de verschillende deeltheorieën onvoldoende getoetst op hun relevantie voor de therapeutische effectiviteit. Zolang de psychoanalyse theorieën blijft ontwikkelen zonder die te verbinden met therapeutisch effect en specifieke interventiemethodieken blijft de vraag wat de relevantie is van de psychoanalytische (deel)theorie voor de klinische praktijk. Met als gevolg een theoretische fragmentatie, los van de (klinische) werkelijkheid, waar integratie gewenst is. Daartegenover staat een benadering die vooral gefocust is op empirische evidentie en daardoor tekortschiet als het gaat om klinische relevantie.

De geschiedenis van de DSM is daarbij veelzeggend. Ten tijde van de DSM-I en -II stond de theoretische versleuteling centraal, in de DSM-III en -IV de empirische versleuteling; en in de DSM-5 wordt getracht een balans te vinden tussen theorie en empirie. De gehechtheidtheorieën, de ontwikkelingspsychopathologie en de cognitieve neurowetenschappen lijken daarbij een vruchtbaar kader te bieden.

Het feit dat er verschillende psychoanalytische deeltheorieën naast elkaar bestaan draagt ook niet bij aan de wetenschappelijke status van het gedachtegoed. Moet de psychoanalyse als theoretisch kader zich richten op het driftconcept, op de ontwikkeling van het ego, op de vorming van objectrelaties of op de ontwikkeling van het gezond samenhangende Zelf? De ontwikkeling van verschillende deeltheorieën (pluralisme) heeft niet geleid tot een verbetering van de effectiviteit van de behandelvormen. Kortom: waar ligt de winst?

Waar staat de psychoanalyse?

Als natuurkundigen met Newton waren omgegaan zoals psychoanalytici met Freud zou de natuurkunde nooit daar gestaan hebben waar ze nu staat. Al heel lange tijd worden nationale en internationale psychoanalytische congressen gedomineerd door de constatering dat er sprake is van een crisis binnen de psychoanalyse. Op zich genomen is dat juist. Vervolgens wordt de aandacht gericht op het bewaken van de puurheid van het referentiekader: wat is de juiste interpretatie van wat Freud heeft gezegd, wie en wat is psychoanalytisch en wie en wat niet? Op psychoanalytische congressen gaat het eerder om het formuleren van het psychoanalytisch credo dan om het wetenschappelijk bezig zijn met hoe de psychè werkt, hoe pathologie ontstaat en hoe effectief te interveniëren (Jurist 2010; Fonagy 2015; Strenger 2016).

Frank (1993) liet al zien dat het merendeel van het therapeutisch effect gerelateerd was aan non-specifieke factoren en niet aan factoren, gerelateerd aan een specifieke therapeutische methodiek. Vele meta-analytische studies hebben dit beeld inmiddels bevestigd, het gaat in de behandeling vooral om het hanteren van de therapeutische relatie. Zolang er geen toetsing plaatsvindt van theorieën over de vorming van pathologie, met interventiemethodieken en effect, blijven theorieën mythen, zijn interventiemethodieken nog altijd rituelen en blijven therapeutische referentiekaders vormen van religie. Anders gezegd: het uitblijven van toetsing houdt de psychoanalyse in wat Fonagy noemt, de ‹alsof›-modus, de stap naar de reflectieve modus wordt niet gemaakt. Voor de psychoanalyse betekent dit het gevaar van een in zichzelf gekeerd universum te blijven, los van de rest van de relevante werkelijkheid; een verzameling van op zijn hoogst boeiende mythologieën en rituelen (Strenger 2016).

De toekomst van de psychoanalyse is gelegen in een terugkeer naar de basis: hoe werkt de menselijke psychè en hoe kunnen we daar effectief in interveniëren. Maar ook in het accepteren van mensen die creatief durven en kunnen denken zonder dit direct als niet-psychoanalytisch af te doen. Zij helpen ons over onze eigen schaduw heen te springen. ‹Out of the box› durven denken, daar gaat het om.

Conclusie

Het bovenstaande samenvattend: De psychoanalyse heeft toekomst als zij in staat is:

• de interne en externe scholenstrijd te overwinnen;
• interne spanningen te containen;
• relevante data uit andere wetenschappen te assimileren als het gaat om psychoanalytische concepten;
• haar theorieën over pathologie te toetsen aan het therapeutisch effect en interventiemethodieken;
• creatief denken te faciliteren in plaats van zich defensief terug te trekken op een vermeend freudiaans credo;
• de psychoanalyse niet louter te definiëren in termen van setting (bank) en frequentie (vier- of vijfmaal per week) maar als een continuüm;
• zich te verbinden met anderen die op een psychoanalytische wijze denken en werken.

Er is evidentie genoeg vanuit de relevante omgeving en er zijn aanwijzingen te over dat de psychoanalyse aan de vooravond van een revival staat. De kunst zal zijn die kansen te benutten.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.