Psychopathologie en symbolisering

Kort historisch overzicht

De oorsprong van moderne psychopathologie, waarop ook het DSM-systeem teruggaat, is de klinische psychopathologie. Het basisidee daarvan was dat er goed van elkaar te onderscheiden ziekten zijn die reëel bestaan, zoals ook lichamelijke ziekten reëel bestaan. Het centrale concept was dat van de ziektekundige eenheid, dat verwijst naar een kenmerkend toestandsbeeld, beloop, pathogenese, substraat en eindtoestand. Het grote voorbeeld was de ‹dementia paralytica›, nadien gevolgd door dat van de ‹dementia praecox› (later omgedoopt tot schizofrenie). Psychopathologie werd zo opgevat als iets dat analoog was aan de medische pathologie: als ziektekunde, nosologie. En de basis-vooronderstelling daarvan luidt dat geestesziekten bestaan zoals er longziekten bestaan, wat leidt tot een krachtig disease-realism. Dat model is, als puntje bij paaltje komt, tot op heden het grote model geweest van de klinische psychopathologie.

Tegenspraak of aanvulling bleef echter niet uit. Dat resulteerde vanaf de jaren twintig tot aan de jaren tachtig van de vorige eeuw in de antropologische psychopathologie. Dat leidde allereerst tot de inbreng van de fenomenologie en van het existentiële denken. Toen verschenen belangrijke studies over de manie (Binswanger), schizofrenie (Minkowski), de melancholie (Tellenbach), beginnende schizofrenie (Conrad) en over de symptoomarme vorm van schizofrenie (Blankenburg). Antropologische thema's als de lichamelijkheid, de verhouding tot de tijd, kregen zo ingang in de psychopathologie (Cabestan en Dastur 2011). Ook de psychoanalytische psychopathologie, met als belangrijkste representant Lacan met zijn structurele benadering, valt hierbinnen. Structuur wordt zo het sleutelwoord van de antropologische richting in haar geheel, zodat men van een paradigma-wisseling spreekt, waar het paradigma van de ziekte-eenheid wordt afgelost door dat van ‹structuur› (Lantéri-Laura 1998). Toch leidde dit niet tot een echte breuk met de nosologie, wat blijkt uit de nauwe samenhang tussen de respectievelijke structuren en de klassiek psychiatrische ziekte-eenheden. Zo is de conceptie van de psychose en van de perversie, elk als structuur opgevat bij Lacan, zeer schatplichtig aan het psychiatrische concept daarvan (Van Haute 2016). Die structuren worden bovendien vaak geacht te bestaan: je bent een pervert, je bent een psychoticus. Soms is het discours nogal normatief van toon (Geldhof 2016) — overigens niet bij Lacan zelf — die, zoals bekend, voor de psychose en de perversie juist een zwak had.

Hoe het ook zij, de structurele benadering als geheel kwam toenemend onder druk en bezweek onder de opkomende biologische psychiatrie en de DSM-psychopathologie. Maar ook hier zien wij de doorwerking van de klassieke nosologie, in de idee dat de rubrieken verwijzen naar stoornissen die echt zo bestaan, en niet slechts middelen zijn om verschijnselen te groeperen. Dus ook hier is een disease-realism werkzaam, met een miskenning van de factor van constructie of interpretatie hierbij (Hacking 1999). Ook werden inhoudelijke (Verhaeghe 2002) en methodologische (Vanheule 2014) bezwaren van het DSM-systeem duidelijk.

Ten slotte is er, als een voorlopig laatste fase, het model van functionele diagnostiek, ook wel persoonlijke diagnostiek genoemd, zoals ontwikkeld door Van Os (2014). Dit behelst tevens een soort van oorlogsverklaring aan het nomothetische DSM-systeem en legt alle nadruk op de sociale context-gebondenheid van psychische stoornis. Schizofrenie wordt gezien als het resultaat van social defeat. Het leidt tot een afwijzing van meer specifieke rubricering en tot een sterke waardering van het belang van de sociale context, waarbij de invulling sterk vanuit psychologische functies is gedacht. Dat alles gaat dan ook direct weer heel ver de andere kant op, met de onderwaardering van het belang van een zekere geleding van psychische stoornis.

Tussenbalans

In deze situatie is het misschien goed aandacht te vragen voor de aloude antropologische richting. De antropologische richting heeft ondanks haar verscheidenheid een gemeenschappelijk uitgangspunt: De mens is een interpreterend wezen (contra de nosologie in welke gedaante dan ook). De fenomenologie onderkende via de notie van intentionaliteit als eerste het zingevend karakter van het bewustzijn en in het verlengde daarvan dat van het lichaam (Merleau-Ponty 1997); de existentiële richting (Sartre 2004) verbreedde vervolgens het bereik van de intentionaliteit tot in-de-wereld zijn (tijd en de Ander); en de psychoanalyse vestigde de aandacht op de onbewuste dimensie die, naar het idee van Lacan, een gevolg is van de afhankelijkheid van de mens van de hem omgevende symbolische orde (van taal en cultuur). Symbolisering is de term die deze perspectieven goed samenvat en wel beter dan de term interpretatie, want dieper grijpend. Dit concept is niet alleen van belang voor de antropologie, maar heeft ook gevolgen voor het idee van een psychische stoornis.

Want wat is een psychische stoornis? Vanuit een antropologisch gezichtspunt gaat het dan niet zozeer om een stoornis van de cognitieve en affectieve functies in engere zin, maar om een verandering van het achterliggend kader van cognitie en affectie, waardoor de ervaring van werkelijkheidservaring, de symbolisering ervan zelf, verandert. Dat de ervaring van werkelijkheid variabel is, is daarbij niet verwonderlijk, want de toewijzing van werkelijkheid aan een fenomeen berust op de invoegbaarheid van een fenomeen in een categoriaal stelsel van ruimte, tijd, causaliteit, intersubjectiviteit, logische modaliteit (Kusters 2014, p. 67-69). Het staat dan ook niet bij voorbaat vast, wat als werkelijk geldt, omdat dit afhankelijk is van een toeschrijving, die op een (individuele of collectieve) keuze berust. We kunnen dan vervolgens bepaalde toeschrijvingen van werkelijkheid afdoen als een uiting van psychische stoornis, maar kunnen deze ook opvatten als alternatieve vormen van symboliseren — die vervolgens in kaart gebracht kunnen worden: de taak van een antropologische psychopathologie. Maar eerst: wat is symboliseren, toeschrijving van werkelijkheid?

Symbolisering

Wat gebeurt er meer specifiek, wanneer er gesymboliseerd wordt? Beelden wij de werkelijkheid af? Beelden wij, als het onweert, het werkelijke onweer af in de zin ‹het onweert›? Nee, en dit is essentieel. Wij beelden de werkelijkheid niet af en leggen haar niet onder een kopieerapparaat, maar representeren haar aan de hand van symbolische stelsels, waaronder taal. Het begrip van symbolisatie heeft hier dus niet de betekenis van afbeelden of een afdruk maken, maar het duidt op een representatie die creatief is. De afbeeldingstheorie (‹copy-theory›) wordt juist krachtig afgewezen. Wij geven daarentegen aan het naamloze zijn een naam, halen iets naar voren dat wij ‹onweer› noemen en wij hechten betekenis daaraan: in de vorm van een beeld, een woord of een formule. Onweer kan dan geduid worden als uitbeelding van een dreigend gebeuren dat ons op onze nietigheid wijst, als een vruchtbaar buitje, of als H2O. Symbolisering heeft daarmee wezenlijk een als-structuur: wij ervaren iets, noemen iets, formuleren iets als zijnde iets anders: ik zie x als y.

De filosoof Ernst Cassirer (2001; 2002) heeft in de jaren twintig van de vorige eeuw deze gedachte uitgewerkt in een breed opgezette filosofie van de symbolische vormen, met inbegrip van de conceptie van de mens als een animal symbolicum: een symboliserend wezen (Cassirer 1992). En de drie genoemde richtingen van de moderne antropologie (fenomenologie, het existentiële en het structurele denken) kunnen elk herleid worden op deze gemeenschappelijke noemer: de als-figuur als de basis-figuur van symbolisering. Cassirer was de eerste die dit thema op deze wijze op de filosofische agenda plaatste, waartoe hij teruggreep op Kant, de grote filosoof van de Verlichting. Diens basisstelling luidt immers dat werkelijkheid ons niet op-zich gegeven is, zoals zij op-zich zou zijn, maar alleen vanuit de relatie tot ons en onze kennisfuncties. Cassirer geeft aan deze functionele opvatting van de verhouding mens-werkelijkheid vervolgens een brede opvatting, doordat hij deze niet beperkt tot de kennisverhouding, maar uitbreidt tot alle mogelijke verhoudingen tot de werkelijkheid, zoals het beeld-ervaren in mythe en kunst, de talige articulatie van de leefwereld en de formalisering in de wetenschap (Mooij 2015a, p. 95-118; Truwant 2015).

Als een mens de werkelijkheid representeert, symboliseert, doet hij dat echter niet alleen, maar in een gemeenschap en vanuit objectief bestaande cultuurdomeinen, symbolische vormen — de taal, de wetenschap, het recht, het domein van de politiek, enzovoorts — die elk voor zich de werkelijkheid ontsluiten (Kreis 2010). En daar komt na Kant, Hegel om de hoek kijken. Hegel heeft immers, na Kant, naar voren gebracht dat betekenisverlening altijd sociaal is ingebed. Met andere woorden en in een hegeliaanse terminologie gesteld: de mens symboliseert als enkeling, als subjectieve geest, de werkelijkheid, maar hij doet dit vanuit de objectieve geest, vanuit de cultuur, de groep. Ook dit basisidee is door Cassirer verwerkt. De Ander en het Andere (de groep, de cultuur) zijn dan ook al werkzaam in de constitutie van zelfs de meest basale lagen van ervaring (bij het opgroeien van het kind). En omgekeerd bestaat de cultuur niet buiten de enkele mens om, maar wordt zij door de mensen gezamenlijk, in hun interactie, in stand gehouden. Hierdoor is de enkele mens vanaf het begin aangewezen op een gemeenschap en kan hij niet zonder deze gemeenschap gedacht worden. Daarin stond Cassirer van alle volgelingen van Kant het dichtst bij Hegel. In die zin is Casssirer ook erfgenaam van een brede traditie die hij toespitst op de vraag van symbolisering die hij ook op deze wijze samenvat.

En hier komt Lacan in beeld, want die traditie is ook bij hem voorondersteld. Want Lacan is schatplichtig aan Kant (en Descartes), en meer nog aan Hegel (Žižek 2011), juist vanwege diens nadruk op de gemeenschap. Maar op dit punt is Lacan ook sterk beïnvloed door de Franse sociologische traditie van Durkheim, Mauss en Lévi-Strauss via het idee van de samenleving als een symbolische ordening (Lacan 2001, p. 23-85; Zafiropoulos 2003). Dat idee introduceert hij in wat zijn variant van de psychoanalyse gaat worden. Dit leidt tot Lacans eerste grote punt: de primaire afhankelijkheid van de mens van de symbolische ordening en van de Ander — ‹Que me veut-il, l' Autre?› — (Lacan 1966, p. 815). Wat wil die Ander van mij? Al is het niet duidelijk wat de Ander en zeker de eerste Ander precies wil, zeker is dat die Ander iets van mij wil, op alle terreinen. Maar in het duiden daarvan is het kind weer aangewezen op de Ander en op de middelen die deze aanreikt: zijn, haar beelden, zijn, haar taal. Daar kan het dus niet bij blijven, want in dat geval zou het kind afhankelijk blijven van wat de Ander zegt en doet.

En daar komt Lacans tweede punt naar voren. Na de entree in de taal, het symbolische, komt er de doorgang, de way-out. Dan wordt het mogelijk afstand te nemen ten opzichte van die eerste Ander, zodat de almacht daarvan doorbroken wordt en er lucht komt in de relatie. Lacan heeft die twee etappes verschillend benoemd, maar de grondfiguur is dezelfde. En de operator van die tweede stap, van de leemte in de relatie, van de separatie is bij de klassieke Lacan de Naam-van-de-Vader. Die leidt tot inzicht in de onmacht van de Ander (in diens gecastreerd zijn, in de terminologie van de jaren vijftig). Het gevolg daarvan is dat ieder, als kind en als mens, zelf zal moeten uitmaken wat hij of zij vindt van de wereld zoals die aangeboden wordt en dat niemand die taak kan overnemen. De Ander die dat zou weten is een fictieve grootheid (en gelukkig maar). De Naam-van-de-Vader betekent precies dat. De taal is, zal Lacan zeggen, niet toereikend om het zijn te benoemen.

En de werkelijkheid? De onmiddellijke werkelijkheid zelf is, in deze opvatting, aan de symbolisering onttrokken. Dat betreft het derde punt van de inbreng van Lacan in deze materie, de verschillende fases in de gedachtegang hierbij buiten beschouwing gelaten (Porge 2000). En dit voert weer naar Cassirer. Ook in zijn opvatting wordt de werkelijkheid symbolisch, in beeld, in taal en in formules verwerkt, maar is als volle werkelijkheid zelf buitengesloten. De onmiddellijke volle werkelijkheid als buitengesloten is zo een grondstelling die Lacan en Cassirer onderling verbindt, maar het is tevens een grondmotief in het westerse denken voor zover dat teruggaat op Kant en Hegel (Žižek 2011). En dat werkt bij Lacan door via Sartre, van wie de invloed op Lacan groot is en die inmiddels goed gedocumenteerd is (Frank 1974; 1980, p. 114-141; Leguil 2012). Het zijn, het reële is vol, en het kan zich alleen tonen dankzij een leegte daarbinnen, een tekort aan zijn, een niet-zijn ingebracht door het bewust-zijn, door de taal. Daarbuiten kan het alleen ervaren worden in angst, in walging.

Zo kan ook de late Lacan, als een echo van Sartre, nog beeldend zeggen, dat de taal het reële opeet, in welk verband overigens ook de problematiek van de drift naar voren komt, die hier niet behandeld kan worden (Mooij 2016, p. 115-118). Aangewezen op bemiddeling door de taal (die het niet-zijn introduceert), valt de mens lichamelijk bezien dus niet samen met zijn natuurlijke lichaam, valt de gekende natuur niet samen met de natuur-zelf en is kennis van de ander met misverstanden omgeven. Elke vorm van bemiddeling, van symbolisering, laat daarbij een rest achter (een impulsieve handeling, een psychisch trauma) en die naderhand al dan niet verwerkt, gesymboliseerd kan worden. Symboliseren is daarmee een dynamisch, functioneel proces. Maar het heeft wel een bodem. Lacan spreekt in dit verband van een primordiale symbolisering (symbolisation primordiale), en Cassirer spreekt in bijna dezelfde termen van een radicale metafoor (‹radikale› Metapher): de overgang van het rijk van het zijn naar dat van de zin. En die overgang gaat bij Lacan, geheel in de lijn van Sartre, zelfs terug op een keuze, een oer-keuze tussen zijn en zin ofwel op een oer-verdringing (‹je geld of je leven›). De mens is zo bezien een animal symbolicum: een levend lichaam dat de werkelijkheid om hem heen en het eigen lichaam, symboliseert, representeert en daarvan zo een eigen beeld, een eigen concept maakt. Dat vindt zijn basis in een archaïsche fundamentele symbolisering, die dan ook werkzaam is in elke feitelijke representatie, in elke feitelijke voorstelling.

Drie domeinen en drie niveaus van symbolisering

En die fundamentele symbolisering speelt zich af, kan men vermoeden, primair op drie domeinen: het eigen lichaam, de uitwendige natuur en de Ander. Overigens werkt Lacan niet met deze driedeling, die onder meer teruggaat op Merleau-Ponty (1997, p. 252-425).

• Het eerste domein betreft het lichaam, het leven. De vitale spanning in het lichaam, de immanence vitale waarvan Lacan spreekt, wordt gerepresenteerd en ondergaat in de representatie een omvorming tot een driftmatig lichaam waardoor, in plaats van de toestand van lichamelijke spanning, de ervaring van het lichaam als ‹eigen lichaam›, een ‹corps-sujet› mogelijk wordt (‹ik heb dorst›).
• Het tweede domein betreft de externe werkelijkheid (le réel, het statische reële). De werkelijkheid wordt langs deze weg ontsloten als ‹wereld›, ofwel als een diversiteit van werelden. De externe werkelijkheid wordt dan gerepresenteerd als een wereld van tijd en ruimte, causaliteit. En er blijft een rest over: het werkelijke voor zover dat niet ingekaderd is en zo kan doorbreken.
• Ten derde: de primordiale Ander bij wie geen gemis is. Ook deze wordt gerepresenteerd en omgevormd en dat leidt tot een talig gestructureerd verlangen dat zich kan verhouden tot het verlangen van de Ander. Ook deze symbolisatie laat een rest achter van waaruit, als de stuwdam het begeeft, een invasie dreigt vanuit de primordiale Ander.

Het is steeds de overgang naar een ander zijnsgebied, om met Cassirer te spreken, en de beroemde vergelijking van Freud met de drooglegging van de Zuiderzee dringt zich op. Zo wordt het organisme omgevormd tot lichamelijke intentionaliteit, het externe reële tot de wereld van ruimte, en tijd, en de primordiale Ander wordt getransformeerd tot intersubjectiviteit.

Dat concept van een fundamentele symbolisering en van de drie domeinen is ook in andere zin van belang. En dat voert ons naar de psychopathologie. Het belang is dat op elk van deze domeinen de symbolisering meer of minder effectief kan zijn, wat de psychische stoornis laat zien. De hypothese luidt dan dat de psychose is gekenmerkt door een falen van de fundamentele symbolisatie, de persoonlijkheidsstoornis door een deels falen daarvan, terwijl bij de neurose en de normaliteit deze basaal in tact is. In plaats van de massieve term ‹falen› te gebruiken, kan men ook in meer neutrale termen van ‹gradaties in symbolisering› spreken. En dat kan gebeuren ten aanzien van elk van de drie domeinen. Het hoe (van de gradaties) en het wat (van de domeinen) vormen zo de schering en de inslag van deze indeling. Wat is het belang hiervan? Dat betreft de samenhang in psychische stoornis. Volgens de min of meer klassieke indeling kennen de drie klassieke types van psychische stoornis (psychose, neurose en persoonlijkheidsstoornis) elk drie subtypes (zie hieronder). Dat leidt tot negen subtypes. Dan blijkt dat bij elk van de drie subtypes steeds een van deze drie probleemgebieden terugkeert, uiteraard op verschillende wijze (Mooij 2015a, p. 50-57, 333-352).

Dat wil ik toelichten aan de hand van de psychose en de persoonlijkheidsstoornis. De neurose blijft, om wille van de ruimte, buiten beschouwing. De psychose is uiteraard zeer instructief en de persoonlijkheidsstoornis is dat ook. En de persoonlijkheidsstoornis was lang een ondergeschoven kindje in de psychoanalytische psychopathologie, terwijl er binnen de gangbare lacaniaanse systematiek geen plaats voor is gereserveerd. Het thema van symbolisering staat hier centraal, en in de uitwerking zal geput worden uit de lacaniaanse, maar ook uit de fenomenologische en de existentiële psychopathologie. Ten slotte: wat is de status van wat volgt? Het gaat in deze schets niet om entiteiten of om rubrieken, maar slechts om interpretatie-schema's, zoekschema's die nuttig kunnen zijn voor een ordening van het veld van de psychopathologie (vanuit antropologisch perspectief). Het thema van symbolisering staat hier centraal, maar in de uitwerking zal geput worden uit de fenomenologische, existentiële en de lacaniaanse traditie.

Toelichting aan de hand van de psychose

Het veld van de psychose valt klassiek uiteen in drie vormen van stoornis: de schizofrenie, de melancholie, de waanstoornis (paranoia). De vraag is dan op welk terrein de symbolisering specifiek gefaald heeft, en waar de psychoticus in het bijzonder onthand is, zonder antwoord is. In de schizofrenie blijkt het lichaam het struikelblok, in de melancholie de tijd en in de paranoia de Ander. De fenomenologie heeft op het vlak van de psychose zeer veel werk verzet. Allereerst de schizofrenie. De stille vorm ervan is gekenmerkt is door een geleidelijk verlies van sociale en affectieve competenties. Wat vanzelf spreekt en wat vanzelf gaat, gaat niet meer vanzelf en vraagt reflectie, met als gevolg het optreden van hyper-reflectie (Stanghellini 2004). Hier is de voor-talige, primair in het lichaam gefundeerde intentionaliteit (ofwel het imaginaire bij Lacan) deficiënt.

Maar ook in de acute vormen, met hallucinaties en wanen, speelt het lichaam een centrale rol, zij het op andere wijze. Dat lichaam wordt bestraald, wordt bewerkt en het ligt open. De ontgrenzing met het zo kenmerkende verdwijnen van het activiteitsbewustzijn, betreft primair het lichaam. En het falen, de modificatie van fundamentele symbolisatie betreft dus bij uitstek de omvorming van de vitale immanentie tot een ‹eigen lichaam›, een ‹corps-sujet›. Met als gevolg dat het niet gesymboliseerde reële van het leven zich manifesteert, terugkeert als een invasie van het lichaam in het subjectieve beleven.

De tweede vorm van psychose is de melancholie ofwel de psychotische depressie. Hier staat het falen van de categoriale ordening in ruimte en tijd centraal, in het bijzonder van de tijd. Van oudsher is de depressie inderdaad gezien als een stoornis op het vlak van de tijd, waarbij in de tijdsbeleving de toekomst afgesneden is: er is een volstrekte uitzichtloosheid, waarbij de toekomst geheel vastligt. En op het verleden wordt voortdurend teruggekomen: — ‹had ik maar...› — alsof het verleden zich daartoe leent. Er heeft dus een omkering plaatsgevonden, waarbij het verleden de kenmerken van een open toekomst heeft gekregen en omgekeerd de toekomst die van een vastliggend verleden.

Hoe dit te duiden? Daar is veel over nagedacht, vooral vanuit de fenomenologische traditie. Men zou het als volgt kunnen zeggen, vanuit het idee dat de constitutie van de tijd zich in twee fasen voltrekt (Ricoeur 1985, p. 19-145). In eerste instantie leidt de symbolisering van het externe reële tot een wereld met daarin de externe tijd (de klok-tijd, tik-tik), als ook tot een bewustzijn van die tijd ofwel een innerlijk tijdsbewustzijn, (nu, daarnet, zo straks). Vervolgens dienen die echter op elkaar betrokken te worden. Dat gebeurt door de introductie van een derde vorm van tijd: de inperking en de eindigheid. De ouder zal zeggen: het is nu (tijdsbewustzijn), zeven uur (klok-tijd), tijd om naar bed te gaan, want we willen morgen vroeg weg, nu het nog kan (eindige tijd). Zo worden klok-tijd en tijdbewustzijn onderling verbonden en wordt beperking ingebouwd: een derde vorm van tijd.

Maar als de beperking en eindigheid niet geïntegreerd zijn, raakt het subject overgeleverd aan een puur externe uitwendige tijd, een pseudo-tijd, waar alleen maar verlies optreedt en niets behouden blijft. Dat leidt tot de klacht over een voortdurend verlies: over de tijd die vergaat, waarvan niets behouden blijft en over het lichaam dat vergaat en in staat van ontbinding verkeert (wat iets anders is dan het openliggen bij schizofrenie). Ook hier toont zich in psychotische fenomenen een specifiek terrein waar de fundamentele symbolisering in dit geval faalt, en waar het subject ‹weerloos› is en zonder antwoord. Zij raakt aan de tijd en aan de schuld. Dat laatste, de schuld, voert naar het derde probleemveld: de relatie tot de Ander.

Dat speelt bij de melancholie een grote rol, maar is allereerst het specifieke domein van de waan, de paranoia. Daar is de primordiale Ander niet gesymboliseerd en niet op het vlak van de representatie getild, ten gevolge waarvan het subject zich achtervolgd weet door deze niet gerepresenteerde primordiale Ander, die per definitie bedreigend en dan ook ervaren wordt als kwaad in de zin hebbend. Er is dan ook hier weer een terugkeer van, een invasie vanuit het domein dat niet gesymboliseerd, gerepresenteerd is.

Uit het hierbovenstaande blijkt wel dat de gegeven onderscheidingen bepaald geen waterschotten zijn. Een min of meer domeinspecifieke verstoring van de fundamentele symbolisering (het lichaam, de tijd, de Ander) gaat immers gepaard met een algehele verstoring: specifiek betekent niet exclusief. Het gaat er hier niet om scherpe inclusie- of exclusie criteria, maar juist om verbindingen te laten zien. Het onderscheid van de drie domeinen is dan ook niet statisch, maar functioneel van aard. Het leidt slechts tot zoekschema's en Idealtypen waarvan in feite misschien vooral mengvormen voorkomen. Maar dat maakt het inbrengen van differentiëring zelf niet zinloos, alleen al omdat men categorisering niet zal kunnen missen.

Toelichting aan de hand van de persoonlijkheidsstoornis

Is de psychose vanuit dit perspectief gekenmerkt door een massieve verstoring van de fundamentele symbolisatie, een verstoring van de entree in het rijk van de zin (ten aanzien van de drie domeinen), zo is de groep van persoonlijkheidsstoornissen als structuur, gekenmerkt door een partiële verstoring van de symbolische functie. De entree in het rijk van zin heeft wel degelijk plaats gevonden, maar het lukt niet, in een tweede termijn, daartoe afstand te nemen, daarvan te separeren. Dit komt tot uitdrukking in een proces van loochening.

Daarin staan twee onderling strijdige belevingswerelden naast elkaar, die met elkaar interfereren, zonder ervaring van strijdigheid. Loochening ofwel verticale splijting is dus een ander proces dan de ‹verdeeldheid› in het geval van de normaliteit en de neurose, waarbij een integratie bestaat van bewust en onbewust, ofwel een dialectiek van verdringing en terugkeer. Ook verschilt zij, conceptueel, van het mechanisme van splitting en projectie op het gebied van de pre-ambivalentie. Bij de loochening gaat het om een gespleten opstelling ten aanzien van de castratie (in een brede zin van separatie): die wordt erkend en niet-erkend, wat leidt tot een complexe relatie tot het lichaam, de tijd en de Ander, bij respectievelijk de drie subtypes: perversie, narcistische persoonlijkheidsstoornis en het borderline-type.

Allereerst de perversie. Hier heeft speciaal de psychoanalyse inzicht gebracht, zij het pas laat. Belangrijk was de inbreng van Londense psychoanalytici (Glasser 1967) en vooral de invloed van Lacan die met zijn School vanaf 1965 de perversie opwaardeerde tot een zelfstandige structuur. Dit bracht de perversie of wat men perversie noemt, hernieuwd in de belangstelling. Nuttig is een onderscheid tussen perversie als onderdeel van de persoonlijkheidsstoornissen en perversiteiten (Ubbels 2011), wat men ook focale perversies binnen het neurotische spectrum kan noemen. Die laatste gaan verder dan de perverse trekken waarmee elke neurose gepaard gaat (moreel masochisme, voyeurisme, enzovoort), want zij betreffen de seksuele variant ervan (het seksueel masochisme, het seksueel sadisme, de seksuele travestie). En dit zijn voorbeelden van wat traditioneel perversies heette. Als kern zou gezien kunnen worden een dienst aan het genot van de Ander, met daarin een excessief verbod op het eigen genot, wat woede geeft (Freud, H.C. 2002, p. 154-172). En de perversie biedt dan de oplossing: wat niet mag, dat moet en dan is het goed (want zonder schuld); je mag er niet zijn, en je moet toch precies daarin, in het niet mogen zijn, het zijnsgevoel — ik ben er — ervaren. En de focale perversie moet die paradox oplossen. En dat lukt soms wonderwel.

Als dit patroon niet slechts focaal seksueel is, maar een pervasief karakter heeft, kan men spreken van een perverse positie (analoog aan de perverse structuur van Lacan): pervasieve perversie. De achtergrond is dan ook een andere: die betreft niet het verbod op genot, maar een slechts partiële separatie, ofwel castratie (Morel 2008, p. 11-38). Die betreft dan niet de empirische waarneming van het zonder penis zijn van de moeder (zoals bij Freud), maar de duiding van het moederlichaam als mogelijk niet almachtig, als mogelijk niet in het bezit van een imaginaire fallus (bijvoorbeeld het kind zelf). En deze castratie, deze inperking (van de moeder), wordt geloochend. Dat leidt tot een splijting, waarbij het eigen lichaam enerzijds gerepresenteerd wordt als zijnde gescheiden van het moederlichaam, anderzijds als daarvan deel uitmakend. In deze laatste modaliteit (van ineffectieve separatie) staat het eigen lichaam dan ook bloot aan een dreigende invasie van dit ongescheiden, anonieme lichaam, met de dreiging kopje onder te gaan.

Deze dreiging kan dan bezworen worden door haar actief op te zoeken, zodat het subject zijn eigen onderwerping aan de ander, of het samenvallen met die ander, zelf arrangeert, waarmee de angst bezworen kan worden (en ook hier alsnog lust gevonden kan worden): een dreiging van erop of eronder, van leven of dood, van jij of ik. Dit maakt dat de seksuele ervaring zeer intens is en van existentieel belang blijkt, maar ook dat zij moeilijk psychisch in te kaderen, te integreren is. En dus ook moeilijk te bereiken valt, zodat middelen en chemische seks belangrijk en noodzakelijk worden. In de eerste modaliteit (van effectieve separatie) is de scheiding toch instabiel, wat leidt tot een zoektocht naar, in de termen van Lacan, de imaginaire fallus, waarvan de ander in het bezit moet zijn of de verlengstukken waarmee men zichzelf wapent. In homoseksuele context komt dit uiteraard voor, maar in een heteroseksuele context evenzeer. Traditioneel raakt dit aan de Don Juan figuur, en in deze tijd manifesteert het zich misschien via seksverslaving op Internet (McQueen 2011).

Naast de loochening van de separatie van het moederlichaam is er de loochening van de Naam-van-Vader als betekenaar van de Wet ofwel van de leegte in de relaties (Lacan 1966, p. 537). De Wet wordt hier in haar symbolische onmacht niet erkend, wat leidt tot een opvatting van de Wet als almachtig. En dat leidt dan tot provocatie van gezag en gezagsfiguren en tot, let wel, een spel met autoriteit en met waarheid. Het is dan ook bepaald een vergissing loochening van de Wet in direct verband te brengen met anti-maatschappelijk gedrag. Een dergelijke conclusie, een kortsluiting, zou een vermenging impliceren van het formele, functionele niveau (Wet) en het empirische niveau (wet).

De psychopathie, opgevat als de persoonlijkheidsstoornis met sterk narcistische trekken, heeft een andere opbouw, want hier heeft de splijting betrekking op de eigen grootheid en de eigen nietigheid, als gescheiden belevingswerelden. Ze betreft niet de seksuele differentie, maar de eigen nietigheid of vergankelijkheid. Hier speelt een verborgen, geheime maar niet onbewuste fantasie van onkwetsbaarheid, met daarnaast wel degelijk een besef van kwetsbaarheid en van mislukking. Dat grandioze, afgesplitste zelf infiltreert evenwel het meer aangepaste zelf en voedt zo de grootheidsideeën, die de bodem leggen voor narcistische krenkingen en wat die met zich meebrengen.

Hier is het zwakke punt de symbolisatie van de tijd, en wel de representatie van de toekomst. Zoals bij de melancholie de toekomst is uitgewist, wordt in de psychopathie de toekomst geloochend: in plaats van een non-representatie in de melancholie is er hier een gespleten representatie. Dat heeft tot effect dat vanuit de eigen grootsheid de toekomst op beslissende momenten veel te rooskleurig wordt ingeschat en dat cruciale handelingen op grond daarvan niet goed overdacht worden en opmerkelijk impulsief worden uitgevoerd, om het even of dat tot delicten leidt of tot beleidsbeslissingen. De sociale component is hierbij vrij zichtbaar als een robuust optreden wordt gewaardeerd of als koelbloedigheid of kilte wordt vereist (‹de psychopathische management-stijl›). De stijl is niet die van de perversie van ‹regie en provoceren›, maar van het narcisme: ‹intimideren en geweld›.

Bij de borderline-problematiek, ten slotte, faalt de symbolisatie van de primaire afhankelijkheid van de Ander, in de figuur van de partner, zij het ten dele. Omdat de partner het subject moet voeden, maar hem of haar zo tevens door ‹een teveel› dreigt te verstikken, is nabijheid en intimiteit een groot probleem. De afstand wordt gereguleerd door de afwisseling van aantrekken en afstoten, waarbij echte tederheid niet verdragen wordt. Dit is niet ‹regie en provocatie›, ook niet ‹intimideren en geweld›, maar ‹verwikkeling en macht›. Een relatie kan duurzaam zijn, maar vooral in deze instabiele vorm, die voor stabiliteit zorgt. Juist de gerichtheid op de Ander maakt dat de last van de subjectiviteit aan diens kant ligt en dat de betrokkene zelf gedepersonaliseerd door het leven gaat. Maar dat is een gevolg, want de voorgeschiedenis is vaak die van misbruikte kinderen: misbruikt, beschadigd in een brede zin, als een reactie op een traumatisch teveel, met depersonalisatie en dissociatie als gevolg (Nicolai 2016). Hier werd het respect voor het kind, het Recht-van-het-Kind — een andere Naam voor de Naam-van-de-Vader — maar ten dele gehonoreerd (Hegel 2015, par. 174).

Conclusie

De hier geboden uitwerking is bedoeld ter ondersteuning van het concept van psychische stoornis als de uitkomst van een variatie van de fundamentele symbolisering. Zij leidt daarmee ook tot een eigen norm-begrip. De norm is niet extern, in de zin van de last die de omgeving of het leed dat de betrokkene zelf ervaart (hoewel beide groot kunnen zijn). De norm is intern en heeft betrekking op de symbolisering zelf, waarvan een bepaalde variatie als deficiëntie aangemerkt wordt. Daarbij heeft zij een existentieel belang. Een psychische stoornis is vanuit dit concept niet alleen een gebrek, maar zij reflecteert kernproblemen van het bestaan en is daar een ‹reminder› van: de verhouding tot het eigen lichaam en geslacht, tot eindigheid en tijdelijkheid, en tot de Ander en diens verlangen, waarmee iedereen moet ‹dealen› (Vanheule 2013). In die zin is de psychische stoornis ten dele van een andere orde dan dat ze het gevolg zou zijn van een deficit. Zij is een vorm van symbolisering met een eigen recht en zij gaat wellicht zelfs terug op een diepe keuze. Dat maakt dat psychische stoornis, de perversie en de psychose, potentieel in iedereen zit, en dus ook in de Rede, ook in de filosofie (Lacan 1966, p. 765-793: ‹Kant avec Sade›; Kusters 2014; Strassberg 2014).

Is dit concept ook van belang voor deze vorm van psychopathologie van de dagelijkse praktijk? Zij bekrachtigt in elk geval psychoanalytische afwijzing van de gangbare depreciatie van psychische stoornis (perversie, psychose). Zij draagt tevens bij aan de verdieping in de psychodiagnostiek, zoals elke vorm van psychoanalyse dat per definitie doet (Dirks e.a. 2011). Zij impliceert daarbij een eerherstel van het twee fase-model van de klassieke diagnostiek: beschrijving en classificatie gevolgd door een structurele inkadering, waarbij deze inkadering per persoon uniek is, een vorm van individualiserende diagnostiek (Mooij 2015b). Daartoe verschaft het zoekschema van de symbolisering aandachtspunten, waarbij de structuren nadrukkelijk functioneel en niet moreel dienen te worden opgevat en ook niet als statische rubrieken (je bent het of je bent het niet). Zo opgevat verwijzen structuren naar het antropologisch aspect van een psychische stoornis (of wat als psychische stoornis wordt gezien): constanten van het menselijk bestaan. Dat inzicht leidt zo behalve tot een verdieping, ook tot een verbreding van de psychopathologie, en wel in de richting van de geesteswetenschappelijke traditie in de psychopathologie en in de richting van de filosofie: Psychopathologie is ook concreet geworden antropologie.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.