Psychotische en autistische delen

In het volgend artikel illustreert Nicolai met behulp van klinische vignetten hoe tijdens de behandeling van traumapatiënten vaak collusies ontstaan, waarbij de patiënt opnieuw dreigt getraumatiseerd te worden. Volgens haar verschaft de theorie van Benjamin een metatheoretische blik op belangrijke concepten uit de MBT-richting. Ze beschouwt het niet als haar taak om almachtig, alwetend en vrij van schuld te zijn, wel om empathische breuken te repareren en op die manier de symbolische derde en de morele derde in ere te herstellen.

In psychoanalytische therapieën wordt de focus steeds meer gelegd op verlies- en traumaverwerking.

De Rijdt beschrijft in het derde artikel een psychotische adolescente en verwijst onder andere naar het psychotische deel dat de afwezigheid van het object niet kan verdragen en de realiteit van het verlies ontkent. Bion heeft dit concept uitgewerkt in zijn artikel Differentiation of the psychotic from the non-psychotic personalities uit 1957. Volgens hem is er bij de psychotische patiënt altijd een gezond deel aanwezig dat het contact met de realiteit behoudt. Een ander deel verdraagt de pijnlijke werkelijkheid niet en valt het eigen psychisch apparaat (dat de functies van waarnemen, denken en oordelen omvat) aan via splitsing en fragmentatie. De psychische fragmenten worden vervolgens met kracht geprojecteerd op en in externe objecten.

Als gevolg van massieve projectieve identificatie ontstaan bizarre objecten: dingen in de buitenwereld worden omkleed met trekken van de eigen persoon en worden tot leven gewekt door die projecties. Dit vormt de aanzet van hallucinaties en wanen. Niet alleen projectieve processen zijn karakteristiek voor het psychotische deel, ook de introjecties worden ingrijpend geblokkeerd. De patiënt is verminderd in staat om interpretaties (het benoemen van een waarheid over zichzelf of over zijn/haar relaties met anderen) te horen, te begrijpen en in zich op te nemen. De patiënt verdraagt de wetmatigheden van de werkelijke wereld niet en wil de externe realiteit onderwerpen aan de wetmatigheden van zijn/haar unieke droomwereld. Dit leidt tot innerlijke leegte en toenemende vervreemding. De vraag is hoe je iemand duidelijk maakt dat hij/zij blind en doof is voor de waarheid. Je legt hem/haar immers iets pijnlijks voor dat hij/zij niet wil zien of horen. Hij/zij zal zich verdedigen en de behandelaar bestempelen als dom, blind en arrogant (Bion, 1958). Het oedipusverhaal is hiervan een illustratie: Oedipus eist dat de blinde ziener Tiresias de waarheid spreekt, terwijl Tiresias beseft dat de waarheid niet gehoord kan worden. De boodschapper wordt dan monddood gemaakt.

Het artikel van Nicolai brengt hierin duidelijkheid: Hoe vermijd je hertraumatisering? Hoe herstel je een empathische breuk? Welnu, je dient je eigen aandeel in het misverstand te erkennen. En zelf een desillusie te ondergaan, het toelaten aangestoken te worden door psychotische mechanismen, één te worden met de gekte van de patiënt, deze gekte te voelen, te verdragen en tegelijkertijd stand te houden in de analytische rol door gezond te blijven (zoals Winnicott heeft beschreven).

Feldman (2007) stelt voor om duidelijk te beschrijven hoe de patiënt zijn/haar therapeut gek maakt en toekijkt wat er met de therapeut gebeurt. De stap naar de mutuele analyse, zoals door Ferenczi beschreven, is niet groot. Vermoedelijk is het probleem dat de patiënt slechts beperkt kan omgaan met tegenstrijdigheid en het hebben van een innerlijk conflict, met twijfel en onzekerheid en daarom de strijd aangaat met de therapeut om de heftigheid van de innerlijke strijd die in zijn/haar binnenwereld woedt, niet te voelen: liever een externe vijand dan een innerlijke oorlog. Als de druk toeneemt, treden enactments op: de therapeut valt uit zijn/haar rol, kan dit het best erkennen alvorens zich opnieuw in de professionele rol te vestigen en te verduidelijken wat er aan de hand is.

We zijn terug bij Nicolai. De vraag is vooral: hoe te spreken zodat de patiënt mij kan horen? Hoe kom ik op dezelfde golflengte met de ander? Hoe voorkom ik dat ik kritisch, pedant, belerend of kwetsend overkom? Hoe erken ik het gezonde, behoeftige en afhankelijke deel van de patiënt dat zich bedreigd voelt? En hoe begrijp ik de herhalingsdwang van de patiënt om, nadat hij/zij zich begrepen voelt, de rollen om te keren en mij in een slachtofferpositie te plaatsen, waarbij ik mij kwetsbaar, onmachtig en hulpeloos voel? Dergelijke cycli dienen zich over een tijd te herhalen voordat verandering kan plaatsvinden.

Het laatste artikel van Shulman biedt hierbij inspiratie wanneer hij het heeft over de autistische delen. Ik heb begrepen dat zijn patiënten niet voortdurend in een staat van autisme functioneren. Er zijn vluchtige en geïsoleerde momenten van een potentieel verder ontwikkelde, meer verbonden geestestoestand. En, net als de geestestoestanden en contactmomenten van zuigelingen, kunnen deze betekenis, vorm en leven krijgen door vergelijkbare methoden van spiegelen, versterken, nadrukkelijke erkenning of modulatie. Deze manier van het toekennen van betekenis is niet minder belangrijk dan verbale en symbolische gedachten, betekenis en communicatie. Wellicht geldt dit voor alle patiënten: is het niet belangrijk dat we het juiste moment afwachten tot de patiënt kan horen wat we hem/haar willen zeggen? De juiste toon vinden, markeren en spiegelen, bevestigen en erkennen, een basishouding van steun en troost. Ons spreken bevat muzikale en poëtische dimensies die minstens even belangrijk zijn als de inhoud van onze interpretaties.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.