Waarde van woorden, woorden voor waarden

‹In den beginne was het woord› (Johannes 1:1)

Door deze ervaringen besefte ik dat taalgebruik belangrijk is in het vormen en afgrenzen van een gemeenschap. Taal helpt om bewust te worden van de dingen, en door het geven van woorden hieraan gaan ze behoren tot een gedeelde werkelijkheid: taal schept een wereld.

In dit artikel wil ik enkele woorden wijden aan ethiek, een woord waar ik in al deze taalwerelden mee te maken kreeg. Het viel mij op dat op zeer verschillende manieren hierover werd gesproken en geschreven. Ik denk dat deze verschillen betekenisvol zijn. Tevens wil ik onderzoeken of er mogelijkheden zijn voor de psychoanalytische praktijk (alle vormen van psychotherapie en psychoanalyse gebaseerd op het psychodynamisch gedachtegoed) om zich te laten verrijken door invloeden vanuit de filosofie.

Aandacht voor ethiek

Bij geneeskunde maakte ik kennis met de medische ethiek. Hierbij wordt een stukje binnenwereld expliciet gemaakt dat voorafgaat aan het handelen: ‹Wat drijft mij, wat zijn de onderliggende waarden en principes en hoe weeg ik ze onderling tegen elkaar af?› Mijn doen én laten zijn niet gebaseerd op volstrekte willekeur, en ik laat mijzelf ook kennen aan de ander door mijn handelen en door hierop te reflecteren. De ethische taal die ik leerde bleef nog wat rudimentair, maar ik kreeg handvatten die mij goed genoeg uitrustten voor de praktijk van alledag.

In de wijsbegeerte ging een grotere wereld voor mij open: achter de welbekende principes en waarden, bleken vele (meta)filosofische tradities en theorieën schuil te gaan. De vragen naar ‹goed en kwaad› waar filosofen duizenden jaren eerder mee worstelden, bleken nog steeds actueel, en kunnen op zoveel verschillende manieren benaderd worden. De filosofie gaf me toegang tot meerdere perspectieven en gaf me meer woorden om deze te kunnen benoemen.

Tot mijn verbazing bleken in de opleiding psychoanalytische psychotherapie weinig woorden besteed te worden aan ethiek. Terwijl in de psychotherapeutische praktijk morele dilemma's toch regelmatig voorkomen. Zo vroeg ik mij in de afgelopen weken af of het goed is dat ik een nieuwe aanmelding heb afgewezen, terwijl ze er overduidelijk slechter aan toe is dan mijn patiënte die ik al jaren in therapie heb, die veel is verbeterd, maar van wie nog verdere ontwikkeling te verwachten is. Ook twijfelde ik om op huisbezoek te gaan bij mijn recent bevallen patiënte die vlak daarvoor door haar partner is verlaten, omdat ze door de telefoon een sombere indruk maakt, zich te veel schaamt om andere hulpverleners daarvan op de hoogte te brengen, en ik niet weet hoe het met de baby gaat. En ik aarzelde over de vraag van een patiënte om haar actuele depressie niet te vermelden aan de levensverzekering, omdat ze bang is de hypotheek niet rond te krijgen, terwijl verhuizing bevorderlijk lijkt voor haar herstel.

Vragen

De marginale rol voor ethiek binnen de opleiding psychoanalytische psychotherapie fascineerde me: hoe zou ik dit kunnen begrijpen? Ik ben gestart met ‹luisteren en observeren›, om te komen tot ‹begrijpen›, waarbij ik de psychoanalytische literatuur als onderzoeksobject gekozen heb. Dit leidde tot twee observaties, die ik nader wil exploreren. Daarna wil ik onderzoeken of de filosofie hierbij verrijking kan bieden.

Allereerst viel me op dat in hedendaagse psychoanalytische artikelen over ethiek vaak wordt gerefereerd aan ‹de oude woorden› van Freud, en weinig aan modernere psychoanalytici. Ik vroeg me af wat dit zou kunnen betekenen. Ten tweede viel mij op dat ik vaak in verwarring werd gebracht als er over ‹ethiek› of ‹moraal› werd geschreven in de psychoanalytische literatuur: dezelfde woorden werden gebruikt, maar het leek alsof niet steeds hetzelfde werd bedoeld. Deze ervaring kende ik vanuit mijn opleiding tot psychoanalytisch psychotherapeut. Woorden als ‹psychose›, ‹narcisme›, ‹schizoïd›, ‹paranoïd› en ‹borderline› bleken helemaal niet te verwijzen naar de concepten die ik kende als psychiater. Zou dat ook het geval kunnen zijn met de woorden ‹ethiek› en ‹moraal›?

‹Woorden zijn als spinnenwebben, waarin mensen verstrikt kunnen blijven, tot lang nadat de spin is verdwenen›. — Toegeschreven aan Jacques Derrida (1930-2004)

Verschillende auteurs hebben geschreven over de betekenis van de ideeën van Freud voor de plaatsbepaling van ethiek binnen het psychoanalytisch gedachtegoed (Wallwork 1991, 2005; Merlino 2006, Zoja 2010, Cavanna & Velotti 2012; Harcourt 2015). Freud beschouwde de psychoanalyse als een nieuwe tak van wetenschap, waarin dezelfde regels zouden gelden als in de andere wetenschappelijke disciplines (Freud 1933, p. 181, Wallwork 1991, p. 208). Wetenschap, in de visie uit het begin van de twintigste eeuw, heeft als doel de waarheid te zoeken, door te observeren en te beschrijven (Freud 1916-1917, p. 255; Wallwork 1991, p. 208). Morele oordelen hebben hierin geen plek. Vooral de eerste generatie na Freud heeft hieruit geconcludeerd dat het niet nodig is om vanuit de psychoanalyse met ethiek bezig te zijn (Wallwork 2005, p. 281).

Ook interpretaties van het mensbeeld van Freud hebben bijgedragen aan het zich afzijdig houden van ethiek. In de theorie van Freud werden diverse aanleidingen gevonden om het bestaan van een echte vrije wil, noodzakelijk voor morele beslissingen, te betwijfelen. Zo komt het Superego bijvoorbeeld voor een groot deel tot stand onder invloed van introjectie van het waarde- en normensysteem van onze ouders. Daarnaast beperken ook opvattingen over het psychisch determinisme en egoïstisch hedonisme de mogelijkheid om een mens te beschouwen als een wezen met een vrije wil. De drijfveer om vanuit de psychoanalyse bezig te zijn met ethiek is vanuit deze interpretaties van Freuds ideeën begrijpelijkerwijs niet groot.

Anderzijds is vanuit de filosofie ook weinig aandacht getoond voor het psychoanalytisch gedachtegoed. Dit is eveneens opmerkelijk. Immers, dankzij Freud werd duidelijk dat ons morele gedrag geen resultaat is van louter bewuste rationele overwegingen. Toch is deze belangrijke constatering van weinig invloed geweest op de morele psychologie. Dit geldt vooral voor de Angelsaksische filosofie. In de Franstalige filosofische literatuur is meer kruisbestuiving geweest, zoals zichtbaar in het werk van Lacan (2007). Mogelijk hangt dit samen met de letterlijk en figuurlijk gescheiden Engels- en Franstalige filosofische taalwerelden. Het dominante medisch-ethische discours in de Engelstalige wetenschappelijke wereld is Angelsaksisch georiënteerd, inclusief het bijbehorende cognitief-psychologisch mensbeeld, waar het werk van Lacan niet makkelijk in te passen is.

Vanuit beide werelden is er zo weinig oog geweest voor wederzijdse verrijking. En dat terwijl Freud ambieerde om zijn nieuwe wetenschap te verbinden met andere wetenschapsgebieden (Freud 1913, p. 100, 1923, p. 251-254; Wallwork 1991, p. 11).

Een filosofische interpretatie van de woorden van Freud

In dat opzicht kan het werk van Wallwork (1991, 2005), psychoanalyticus en hoogleraar filosofische ethiek, beschouwd worden als het oppakken van deze ambitie van Freud, in zijn poging om de twee werelden weer dichter bij elkaar te brengen.

Wallwork (1991, 2005) licht toe dat de positivistische kijk op wetenschap uit Freuds tijd geen stand heeft gehouden. Heden ten dage gaan we ervan uit dat waardevrije wetenschap niet bestaat: ‹Er zijn geen feiten zonder theorie› (Wallwork 2005, p. 283). Ook psychoanalytische theorieën zijn niet waardevrij, en het te lang vasthouden aan deze bias dat psychoanalyse zich slechts bezighoudt met objectieve waardeneutrale bevindingen heeft volgens Wallwork (2005) ook pijnlijke gevolgen gehad. Onder andere het feminisme en het werk van Foucault (1990) hebben dit laten zien.

Tevens ontzenuwt hij de aanname dat het geen nut heeft om je als psychoanalyticus met ethiek bezig te houden, omdat een vrije wil niet zou bestaan. Hiervoor maakt hij gebruik van een filosofische methode, de hermeneutiek: de kunst van het interpreteren en begrijpen van teksten. Begrippen die aanvankelijk lijken te interfereren met een vrije wil en daarmee de morele besluitvorming, worden door Wallwork bestudeerd, en genuanceerd door dicht bij de teksten van Freud te blijven.

Zo zoomt Wallwork in op het begrip ‹psychisch determinisme›. Sommige psychoanalytici na Freud hebben dit zodanig opgevat dat het gedrag van een persoon onderworpen is aan een strikte wetmatigheid. Hierdoor worden vraagtekens gezet bij de mogelijkheid van een vrije wil, die nodig is voor het maken van ethische keuzes. Volgens Wallwork (2005, p. 285) is het echter waarschijnlijk dat Freud zijn ideeën over psychisch determinisme niet op deze manier heeft bedoeld. Hij wilde veeleer aantonen dat ons gedrag niet toevallig tot stand komt, maar onder invloed staat van verschillende (deels onbewuste) motieven. Dit betekent in zijn theorie niet dat er een afwezigheid van keuze is: immers, het ego heeft de vrijheid om te beslissen tussen de verschillende motieven. De psychoanalyse helpt om deze vrijheid te vergroten door het bewust worden van de onderliggende motieven.

Een ander concept dat aanleiding tot verwarring heeft gegeven is het lustprincipe: het Es zoekt plezier en vermijdt pijn om biologische en psychologische behoeften te bevredigen. Dit principe kan gereduceerd worden tot een wens om plezier louter voor zichzelf na te streven, hetgeen leidt tot een egoïstisch hedonisme. Vanuit een dergelijke voorstelling kan oprecht moreel gedrag betwijfeld worden. Volgens Wallwork beperkte Freud zich echter zelf niet tot deze nauwe interpretatie van het lustprincipe, maar ging hij ervan uit, net als Aristoteles duizenden jaren voor hem, dat mensen ook plezier en voldoening kunnen beleven aan het vertonen van moreel gedrag, omdat er onder invloed van de beschaving ook een ontwikkeling is geweest naar altruïsme.

In zijn betoog toont Wallwork verder aan dat Freud verre van een antimoralist was, zoals hij vaak door critici is neergezet. Freud zette zich weliswaar af tegen een kantiaanse plichtethiek, maar zijn manier van denken paste daarentegen heel goed in de aristoteliaanse morele traditie. Hierin wordt nadruk gelegd op de deugden en het nastreven van een gelukkig leven. Zo omschreef Aristoteles (350 v. Chr.) ethiek als volgt: ‹Alles streeft uiteindelijk naar zijn doel. Het doel van de mens is deugdzaam en gelukkig leven, en dat is dan ook het natuurlijke pad dat de mens moet bewandelen›.

Ook Freud (1930, p. 76, Wallwork 2005, p. 287) ging uit van nastrevenswaardige doelen in het leven (liefhebben en werken) teneinde geluk te bereiken. Evenzo zag hij een rol voor het karakter van de therapeut, dat onberispelijk moest zijn (Freud 1905/1953, p. 267, Wallwork 2005, p. 282) en benoemde deugdzame eigenschappen van therapeuten, zoals geduld (Freud 1927, p. 54, Wallwork 2005, p. 289), nederigheid (Freud 1914, p. 152, Wallwork 1991, p. 210) en eerlijkheid (Freud 1926, p. 188, Wallwork 2005, p. 289). Ook was psychoanalyse voor Freud niet doelloos, maar gericht op het streven naar psychologische waarheid (Freud 1916-1917, p. 255, Wallwork 1991, p. 209). Daarnaast meende hij dat op individueel niveau ook waarden worden nagestreefd, zoals het verminderen van lijden en het vergroten van autonomie, innerlijke vrijheid en vermogen om plezier en geluk te beleven (Freud 1923, p. 251, Wallwork 1991, p. 210). De waarden van de analytische grondhouding, zoals neutraliteit en niet-oordelen, zijn daarmee geen doel op zich.

‹We hebben dezelfde woorden, maar spreken een andere taal› (De Visser 2017)

Het tweede dat mij opviel tijdens het lezen van psychoanalytische artikelen over ethiek, was de verwarring die het gebruik van woorden uit het ethisch lexicon opriep. Ik wil er twee voorbeelden uitlichten.

Goldberg-discussie

Goldberg (2008a, 2008b) beschrijft het verschil tussen het overschrijden en het schenden van grenzen in psychoanalytische therapie. Hij stelt dat grensoverschrijdingen vallen binnen het therapeutisch kader, en daarmee een kwestie van techniek zijn. Grensschendingen vallen erbuiten, en zijn daarmee een morele zaak. Daarbuiten zijn er ook nog juridische grenzen. Echter, omdat er verschillende psychoanalytische scholen zijn, met uiteenlopende uitgangspunten, geldt bepaald gedrag binnen de ene school als grensschending, maar past hetzelfde gedrag wel binnen de technische kaders van de andere school, en wordt het daar hooguit beschouwd als een grensoverschrijding. Wat binnen de Eenpersoonspsychologie kan gelden als een ernstige schending, een morele fout, kan binnen de Tweepersoonspsychologie beschouwd worden als een minder ernstige overschrijding, een therapeutische vergissing.

Goldberg stelt dat grenzen in therapie ‹een amalgaam› zijn van standaarden uit de verschillende domeinen (techniek, moraal, recht). Hij ziet grenzen als lokale fenomenen die per vergissing een universele status hebben gekregen. Hij beschouwt dit als onwenselijk, omdat vooruitgang in het vakgebied juist tot stand is gekomen door degenen die zich niet hielden aan de morele regeltjes, maar handelden ‹in de geest van›.

In reactie op Goldberg ontstond vervolgens een Babylonische spraakverwarring. Wat is moraal nu precies, wat is de betekenis en het doel van ethiek, wat wordt er met grenzen bedoeld, is moraal iets individueels of universeels, en wat is de manier waarop een moreel dilemma wordt opgelost?

Zo maakt Gabbards reactie (2008) zichtbaar dat met het gebruik van woorden als ‹moraal› of ‹ethiek› nog helemaal niet duidelijk is wat er precies onder wordt verstaan. Hij wijst erop dat Goldberg moraal ziet als een verzameling ge- en verboden, hetgeen Gabbard zelf echter als te individueel en persoonsafhankelijk ziet. Gabbard stelt dat hij ethiek liever ziet als een verzameling beroepscodes die door professionele organisaties zijn ingesteld. Ethiek moet volgens hem gaan over specifieke handelingen, en niet over de achterliggende intenties en onbewuste motieven. Ethische codes dienen ter bescherming en beveiliging van de psychologische vrijheid in de therapeutische ruimte.

Poland (2008) stelt dat het problematisch is dat hetzelfde woord ‹grenzen›, in verschillende kaders iets anders kan betekenen. Universele oplossingen zijn er daarom niet te vinden. Poland ziet daarmee in tegenstelling tot Gabbard geen oplossing in algemene regels.

Ook Zalusky (2008) merkt op dat er geen eensluidende betekenis bestaat van het woord ‹grens›, en stelt net als Poland dat dit afhankelijk is van de theoretische oriëntatie en context. Zij gaat wel uit van regels, maar maakt hierbij onderscheid tussen moraal (een individuele set van ge- en verboden, conform de visie van Gabbard) en ethiek (algemene principes die minder statisch zijn, zoals ‹weldoen› en ‹niet-schaden›). Ten aanzien van morele dilemma's pleit zij net als Poland voor beoordeling in de context, in tegenstelling tot Gabbard.

De ogenschijnlijk simpele vraag die Goldberg stelt (‹Is het aannemen van een geschenk tijdens de therapie een technische of een morele kwestie?›) kan nooit beantwoord worden zolang er geen consensus is over bovengenoemde begrippen, en discussie is vruchteloos als niet helder is dat weliswaar dezelfde woorden worden gebruikt, maar met verschillende achterliggende betekenissen.

Barratt

Barratt (2015) schreef een ander artikel waarin verwarring over woorden als ‹moreel› en ‹ethisch› naar voren komt. Hij stelt dat ‹de psychoanalyticus amoreel is, en daarmee juist ethisch›. Dit klinkt als een contradictio in terminis. Maar hij verheldert dat hij met de term ‹amoreel› doelt op de niet-oordelende neutraliteit van de analyticus. Wanneer hij deze neutraliteit echter beschouwt als middel om een hoger doel te bereiken (het bewerkstelligen van de emancipatie van de patiënt) is duidelijk dat het wel degelijk onder het ethisch domein valt. Deze taalkundige manoeuvre maakt hij niet zonder reden. Hiermee wil hij duidelijk maken dat de plek van de ethiek in de psychoanalyse in engere zin anders is dan in psychoanalytische psychotherapieën.

Barratt beargumenteert dat alleen in de psychoanalyse sprake is van een ‹amorele› attitude, gedefinieerd als ‹het zich onthouden van adviezen, suggesties, en standaard interpretaties›. Hij plaatst deze houding tegenover die van de psychoanalytisch psychotherapeuten, omdat deze zich, in tegenstelling tot psychoanalytici, bezighouden met aanpassing aan de sociale normen.

Psychoanalyse kan alleen plaatsvinden in een ruimte waar veiligheid, vrijheid en intimiteit bestaat, en als deze wordt omgeven door psychologische grenzen. Het incesttaboe is het prototype van zo'n psychologische grens, omdat het gaat over wensen en handelingen die fysiek wel mogelijk zouden zijn. Het gaat om een verbod, het ‹Oer-nee!›. Het is de ‹grens der grenzen›, van waaruit ideologische regels geïnternaliseerd worden. Ethiek dient voor Barratt ter bescherming: binnen de psychoanalytische behandeling moet er een veilige ruimte zijn om de impact van incestueuze verlangens te onderzoeken, om ermee te kunnen spelen in vrijheid, zonder risico op het uitleven van erotische fantasieën door de therapeut. Volgens Barratt is dit de enige ethische dimensie in de psychoanalyse. Andere grensoverschrijdingen zijn voor hem van praktische aard, een kwestie van techniek.

Vergelijking Goldberg en Barratt

Barratt concludeert net als Goldberg dat de positie van de moraal afhankelijk is van de gehanteerde techniek. Maar waar Goldberg onderscheid maakt tussen Een- en Tweepersoonspsychologie, legt Barratt de scheidslijn tussen de psychoanalyse en de psychotherapie. Beiden zoeken naar de afgrenzing van techniek en ethiek. Barratt doet dit door de rol van ethiek zeer nauw te definiëren. Goldberg lijkt minder behoefte te hebben aan een duidelijk onderscheid, en stelt dat techniek en ethiek een ‹amalgaam› geworden zijn. Hij zegt dat veel ethische aspecten impliciet zijn verweven in ons werk, en zo vanzelfsprekend geworden zijn, dat ze hun morele karakter verloren lijken te hebben. Dit is vergelijkbaar met die morele normen en waarden die uiteindelijk via het rechtssysteem ‹gestold› zijn in juridische wetten en regels.

Voor Goldberg lijkt dit onduidelijke onderscheid niet relevant te zijn. Mijns inziens kan dit echter wel tot problemen leiden. Zo zijn er belangrijke verschillen tussen het juridische en ethische kader: de wet geeft woorden aan datgene wat mensen niet mogen doen, terwijl ethiek daarnaast ook positieve plichten formuleert (Merlino 2006). Maar ook ‹het (ethisch) Goede› en ‹het (juridisch) Juiste› zijn niet altijd aan elkaar gelijk, er gaan andere werelden achter schuil. Denk bijvoorbeeld aan de doodstraf die in sommige rechtssystemen legaal en daarmee juist is, maar toch kan leiden tot morele verontwaardiging.

‹Waarover men niet kan spreken, moet men zwijgen› (Wittgenstein 1922)

Tussen Goldberg en Barratt viel me nog een overeenkomst op. Beiden zoeken naar woorden om ethische aspecten in de psychoanalyse te beschrijven: ‹amalgaam›, ‹Oer-nee›. Het zijn niet-bestaande woorden of woorden die horen bij een andere context. Ze roepen een beeld op om een betekenis te benaderen, waarvoor nog geen passend woord gevonden is.

Ook taal kent haar grenzen, en misschien moeten we het daarbij laten? Zoals Wittgenstein verwoordde met zijn beroemde citaat dat het onuitsprekelijke, onder andere in de ethiek, met rust gelaten moet worden.

Maar hiermee bedoelde hij niet dat er geen aandacht aan geschonken zou moeten worden. Integendeel. Wittgenstein wilde in zijn Tractatus Logicus-Philosophicus (1922) datgene wat niet gezegd kan worden aanduiden, door wat wel gezegd kan worden duidelijk uit te drukken. Dan worden de grenzen zichtbaar van datgene wat gezegd kan worden. Achter deze grenzen ligt slechts het onuitsprekelijke: datgene wat zich alleen kan tonen, bijvoorbeeld in beelden. Het lijkt mij een opdracht voor de psychoanalytische taalgemeenschap: op zoek te gaan naar grenzen van datgene wat we kunnen verwoorden. Mijns inziens kan de filosofie hierbij hulp bieden.

Vier niveaus van ethiek binnen de psychoanalytische praktijk

In de psychoanalytische praktijk is ethiek van toepassing op vier niveaus (Wallwork 2005). Herkennen van deze niveaus biedt mogelijkheden om verbinding te zoeken met de filosofie.

Allereerst is er in de psychoanalytische praktijk sprake van regels, principes en richtlijnen. De therapeutische relatie wordt vormgegeven door impliciete en expliciete normatieve standaarden. Van de patiënt verwachten we bijvoorbeeld dat hij eerlijk is en zijn beloftes nakomt. Van de therapeut wordt competentie, respect, betrouwbaarheid en eerlijkheid verwacht. Door deze regels ontstaat er een expliciet kader waarbinnen veilig gespeeld of gewerkt kan worden. Dit niveau sluit aan bij de deontologie, waar gesteld wordt dat een handeling goed is als de achterliggende intentie goed is. Hier passen universele regels bij, denk aan de categorische imperatief van Kant (1788): ‹Handel uitsluitend volgens die regel waarvan u zou willen dat het een algemeen geldende wet was›.

Ten tweede spelen ook deugden een rol. Reeds benadrukt door Freud, wordt hier nog steeds groot belang aan gehecht. In het Ethics Case Book van de APA (2007) staat letterlijk: ‹Sound judgment and integrity of character are indispensible in applying ethical principles to particular situations and individuals›. Een dergelijke visie past binnen het gedachtegoed van de filosoof MacIntyre (1984). Hij stelde dat deugden noodzakelijk zijn om zaken te bereiken die binnen een bepaalde praktijk nastrevenswaardig geacht worden. Hoewel psychoanalytische scholen verschillen in het bepalen van het onderlinge gewicht, delen ze een aantal deugden die relevant geacht worden. Denk aan empathie, vriendelijke nieuwsgierigheid, emotionele eerlijkheid, openheid, nederigheid en zelfcontrole (Wallwork 2005).

Ten derde geven ook nastrevenswaardige doelen richting aan een psychoanalytische behandeling. De beoogde doelen variëren tussen de verschillende theoretische scholen, maar er is altijd gerichtheid op een doel, zelfs de tijdelijke ‹doelloosheid› van de analyse. Doelen als het zoeken naar de emotionele waarheid, of de ‹bijproducten› hiervan zoals het verminderen van lijden, vergroten van mentale vrijheid en autonomie. Een belangrijke filosofische stroming die deze teleologische visie benadrukt is, naast de eerdergenoemde Aristoteliaanse ethiek, het utilitarisme (onder anderen Mill 1863). Hierin wordt een handeling beoordeeld op basis van de gevolgen: ‹Het grootste geluk voor het grootste aantal mensen› wordt nagestreefd, waarbij iedereen op dezelfde manier en even zwaar meetelt›.

Het vierde niveau betreft de morele besluitvorming. Regels, doelen en deugden zijn belangrijk, maar deze zijn nooit absoluut en conflicteren met elkaar. Aristoteles introduceerde reeds de ‹phronesis› of ‹praktische wijsheid›: de capaciteit om te balanceren tussen conflicterende regels, waarden en verantwoordelijkheden, in relatie tot de bijzondere feiten en dynamiek in een specifieke situatie. In de gezondheidszorg is het gebruikelijk om ethische dilemma's op een casuïstische manier te benaderen (Green & Bloch 2006). Literatuur over ethische dilemma's in de psychoanalytische praktijk grijpt ook vaak terug op deze methode (onder anderen Akhtar 2011). Deze methode is pragmatisch, en toereikend als een casus niet te ingewikkeld is.

Methoden uit de toegepaste ethiek kunnen een meerwaarde bieden als het complexer wordt. Veelgebruikt is de Principle Based Ethics (Beuchamp & Childress 1977). In dit model wordt uitgegaan van vier belangrijke algemeen geldende principes in de westerse gezondheidszorg (niet-schaden, weldoen, autonomie, rechtvaardigheid), waarbij het onderlinge gewicht per individuele casus wordt bepaald. Alsof de Plato van de algemene principes, de Ideeën, hier de Aristoteles ontmoet, die start bij het particuliere, het individuele. In Nederland is dit model praktisch verder uitgewerkt in het Stappenplan1 (Bolt e.a. 1993). Dit is een methodiek om op gestructureerde wijze tot morele besluitvorming te komen, en legt bloot waar verschillen ontstaan, waardoor de discussie zich hierop kan richten en verdiepen.

De verschillende ingrediënten die een rol spelen bij morele besluitvorming passeren de revue, zoals gedachten, emoties, ‹onderbuikgevoelens›, ervaringen, belangrijke waarden, deugden en principes. Er wordt op systematische wijze, in negen stappen, gereflecteerd op een concrete ethische kwestie. Dit leidt idealiter tot een uitkomst. Het is geen strikt protocol dat de uitkomst determineert, maar een manier om het denkproces te bewaken, en inzichtelijk te maken op welke overwegingen een conclusie is gebaseerd, om hier woorden aan te geven. Het psychoanalytisch denkkader is mijns inziens compatibel met dit model en tevens van toegevoegde waarde. Bijvoorbeeld in het expliciteren van onbewuste motieven die een rol kunnen spelen bij de morele argumenten, ter aanvulling op de rationele, cognitieve benadering die in de ethiek gangbaar is.

Bovenstaand onderscheid kan hulp bieden in de Babylonische spraakverwarring over ethiek. Zo wordt het helder dat het overschrijden van grenzen in de therapie niet ‹slechts› een technisch probleem is. Grenzen zijn belangrijk om te beschermen wat ‹waarde›vol is, en om vast te stellen wat de be‹doel›ing is. Ook is de ‹amorele attitude›, ‹Gij zult niet oordelen›, net zo goed een norm. Waarden, doelen en normen vallen onder het ethisch domein. Het onderscheid tussen de analyse en psychotherapie, tussen de Een- en Tweepersoonspsychologie, is niet alleen een kwestie van techniek, maar ook van ethiek, zoals zichtbaar wordt in de verschillende achterliggende waarden, doelen, deugden en principes.

Conclusie

In dit artikel heb ik een indruk willen geven van de verrijkende mogelijkheden van de filosofie voor de psychoanalytische praktijk. De hermeneutische methode heeft een ander inzicht voor het voetlicht gebracht over de relatie ethiek en psychoanalyse. Het onderkennen van niveaus waarop ethiek van toepassing is in de psychoanalyse biedt mogelijkheden om binnen de filosofische literatuur op zoek te gaan naar bruikbare woorden, concepten en methodieken, zodat de ethische (taal)vaardigheid binnen de psychoanalytische taalwereld vergroot kan worden. Dit lijkt mij een doeltreffender ‹oplossing› dan het minimaliseren van het ethisch domein ten opzichte van het technische.

Wallwork (1991) stelde:

Ik onderschrijf Wallwork (2005) ook als hij stelt dat analytische discussies vaak verwarrend zijn als er onvoldoende onderscheid gemaakt wordt tussen technische en ethische onenigheden. Daar wil ik aan toevoegen dat we als therapeuten veel meer zijn dan uitvoerende technici die streven naar een ‹juiste› uitvoering van techniek. We zijn professionals, die met het vaststellen van doelen en evaluatiecriteria streven naar ‹het goede› voor onze patiënten.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.