De ‹anorexic retreat› als pathologische organisatie

Er is dan geen sprake meer van een wens, een gevoel of een gedachte waaraan we kunnen vasthouden wetende dat het om een fantasie gaat, maar van een illusie die wordt uitgeleefd in vanzelfsprekendheid (Ladan 2010). Men moet zich op zo'n manier verhouden tot de externe realiteit dat deze wel erkend wordt, maar tegelijkertijd niet te veel desillusioneert. Dit spanningsveld kost psychische energie en leidt veelal tot symptomen als emotionele vervreemding, depressie en eenzaamheid. Volgens diverse auteurs kan zo'n afgesplitste illusionaire realiteit het karakter krijgen van een ‹pathologische organisatie› (Bott Spillius 1988).

In dit artikel zal ik beschrijven hoe een preoccupatie met niet-eten kan worden gezien als symptoom van zo'n pathologische organisatie. Ik doel hiermee niet op het psychiatrische beeld van de anorexia nervosa, maar op de latente psychodynamiek die hieraan ten grondslag ligt, zoals beschreven door Marilyn Lawrence in haar boek The Anorexic Mind (2008). Het gaat hier om patiënten van wie het innerlijk leven volledig wordt beheerst door het vasthouden aan een optimale balans tussen zo min mogelijk eten en compensatie (sporten, vasten, sociale vermijding en dergelijke). Aan de buitenkant is niets opvallends waar te nemen, omdat een verstandelijk deel van hen weet wat er nodig is om (net) gezond te blijven. Ik zal aangeven waarom behandeling vaak complex en langdurend is. Ik zal afsluiten met enkele technische aanbevelingen.

De pathologische organisatie

In zijn Formuleringen over de twee principes van het psychisch gebeuren zette Freud (1911) uiteen hoe het lust-Ik wordt omgezet in het reëel-Ik. Le Coultre beschrijft de klinische manifestatie van wat hij noemt het conflict tussen deze twee Ikken; een volwassen Ik dat uit is op intellectuele harmonie en zelfinzicht en een infantiel Ik dat vanuit de onderbuik roept: ‹Allemaal grote-mensenpraat, onzin. Jullie begrijpen er toch niks van› (Le Coultre 1966, p. 112.) Hierdoor lijkt de analysant zich geruime tijd te ontwikkelen aan nieuwe inzichten, nieuwe associaties en dromen; maar opmerkelijk is dat hij de nieuw verworven inzichten noch in zijn binnenwereld, noch in zijn dagelijks leven buiten de spreekkamer integreert. Hierdoor blijft de problematiek waarvoor hij zich had aangemeld onveranderd. Op het eerste gezicht lijkt hij zo goed gebruik te maken van de analytische kuur, maar op een dieper niveau verandert er niets. Dat wordt begrijpelijk wanneer de manifeste psychopathologie, zoals psychose, narcisme, borderline, verslaving of perversie, kan worden gezien als een defensieve structuur die het individu beschermt tegen angst en conflict.

In alle gevallen gaat het om een complexe en gelaagde organisatie die als doel heeft een significant deel van het zelf niet in beweging te laten komen. In de literatuur wordt gesproken over een ‹pathologische organisatie›, door Steiner (1993) specifieker omschreven als een psychic retreat: een psychologische schuilplaats in de binnenwereld waar het relatief rustig en veilig is en die beschermt tegen angst, pijn, schaamte en andere relationele moeilijkheden. Sommige patiënten herkennen en beschrijven een dergelijk fenomeen als een cocon. Hierin kan iemand zich terugtrekken en is hij alleenheerser, bedenker en regisseur van specifieke scenario's, interne objectrelaties en compenserende fantasieën. Groei, beweging, ontwikkeling, tijd, het bestaat allemaal niet. Daarnaast is er vaak een destructieve kracht in het spel die deze organisatie intact houdt en het cocon beschermt tegen krachten van buitenaf, een kwaliteit die door Rosenfeld (1987) is vergeleken met het functioneren van de maffia.

De mate waarin na verloop van tijd integratie plaats kan vinden hangt niet alleen af van de motivatie en de veerkracht van de patiënt, maar ook van de kwaliteit en de kwantiteit van de angst en de wanhoop waartegen de pathologische organisatie beschermt. Steiner positioneert de psychic retreat topografisch tussen de paranoid-schizoide (PS) en de depressieve positie (D) in. De organisatie beschermt tegen de chaos van PS en voorkomt daarmee psychose en desintegratieangst. Tegelijkertijd zorgt het defensieve karakter ervoor dat het individu zich niet ontwikkelt tot het punt waarop het de problemen van de depressieve positie onder ogen kan komen en door kan werken, zoals erkenning van de externe realiteit, de oedipale desillusie en schuldgevoel over de agressieve impulsen. Zowel paranoïde angst en chaos als emotionele pijn en rouw worden voorkomen.

De anorexic retreat

De psychic retreat wordt meestal in stand gehouden door te veel en te lang contact met de externe realiteit te vermijden. Maar sommige patiënten hebben een extra wapen: een obsessie met (niet) eten. Deze bestaat uit het volgen van een zeer strikt eetpatroon, op de calorie nauwkeurig afgewogen, met dwangmatig compensatiegedrag in de vorm van sporten of vasten wanneer door omstandigheden van het eigen regime moet worden afgeweken. Dit zien we niet alleen bij patiënten die op descriptief niveau voldoen aan de criteria voor anorexia nervosa, maar ook bij hen van wie de binnenwereld wordt beheerst door een obsessie met eten en calorieën zonder dat zij daar op pathologische wijze naar handelen. Lawrence (2008) spreekt over patiënten met een anorexic mind. Het gaat namelijk niet alleen over controle over het lijf, maar ook over de emotionele binnenwereld en de daarmee verbonden interne en externe objecten. Lawrence beschrijft een manische afweer tegen alles wat te maken heeft met seksualiteit en afhankelijkheid.

De afhankelijkheid van de voedende moeder, de afhankelijkheid van de ouders als creatief, seksueel koppel: het roept een moordende nijd op die vervolgens wordt ontkend door de eigen binnenwereld obsessief wit, schoon en leeg te maken. Er bestaat een samensmelting met een imaginair geïdealiseerd object in een wereld waarin objecten geen menselijke eigenschappen of kwaliteiten bezitten, maar onderdeel zijn van de omnipotente controle. Deze versmelting biedt bescherming tegen gevreesde intrusie. Volgens Lawrence is bij de vrouwelijke patiënt de aversie tegen inname (dat wil zeggen introjectie) ingezet als manier om zich te beschermen tegen haar eigen ontvangende aard en tegen intrusieve projecties van de moeder. Naast ontvanger te zijn geweest voor de intrusies van de ander, is er sprake van een eigen poging op intrusieve wijze de ander te controleren (Brenman-Pick 2017). Het gevolg is een illusie van omnipotente controle waarbij de ander geen echte ander mag zijn en er dus ook nooit een relatie kan ontstaan. Zo zei een analysant van mij onlangs dat ik niet een levend persoon met persoonlijke eigenschappen moet gaan worden; zij vond dat ze dat zelf ook niet moest zijn: ‹Niet iets willen of voelen, niet denken dat je iets voorstelt›. Tegelijkertijd kan de analyticus merken hoe dit soort patiënten in hem gaan leven en wat voor onuitwisbare indruk ze maken.

Deze intrusieve manier van projectieve identificatie dient volgens Lawrence als gereedschap om het object (de analyticus) van binnenuit te controleren en voedt de fantasie heel speciaal en uniek te zijn, zonder daar zelf naar te hoeven verlangen. Dat soort verlangens worden namelijk niet alleen als intrusief beleefd, ze roepen ook angst op om de ander teleur te stellen en vervolgens afgewezen te worden. In de overdracht ontstaat de wens om te vermengen, om binnen te komen en bezit te nemen. Tegelijkertijd is er een constant protest tegen de intrusieve houding van het object waarbij de wens om te versmelten wordt geprojecteerd in de ander. Dit alles speelt zich af in een dyadische wereld waarin de vader als derde geen rol van betekenis speelt. Het meisje is compleet afhankelijk van de dyade met moeder waarbij moeder niet wordt gebruikt om angsten te bemeesteren, maar om angsten te ontkennen. Moeder wordt ingezet als schild in plaats van als container (Lawrence 2008, p. 95). En zo leven deze patiënten in een omnipotente wereld waarin ze zogenaamd niks en niemand nodig hebben, laat staan verlangens voelen. Deze projecteren ze op zo'n manier in de analyticus dat hij plaatsvervangend gaat verlangen en creatief wordt. In de praktijk kan het voorkomen dat door de intensiteit van de analytische relatie opeens even contact ontstaat tussen analyticus en analysant. Er wordt soms een glimp van de kwetsbare en afhankelijke kant zichtbaar, maar dit roept bij de analysant zo veel angst en schaamte op dat haar destructieve kant het overneemt. Dit kan leiden tot intense zelfhaat of zelfbeschadigend gedrag, zoals minder eten of extreem compensatiegedrag (bijvoorbeeld drie keer per dag twee uur hardlopen). Het authentieke zelf wordt op zo'n moment gestraft voor zijn zwakheid (Rosenfeld 1971a).

Deze anorectische binnenwereld lijkt mij een specifieke variant van de psychic retreat zoals omschreven door Steiner. In deze anorexic retreat bestaat geen conflict. Er is geen afhankelijkheid, er is totale controle over het zelf en over anderen; alles is er schoon en fris. We zien bij deze patiënten nogal eens de neiging voortdurend het hele huis schoon te maken en uit te soppen. Van binnen maken ze zichzelf schoon door niet te eten, of alleen voedsel tot zich te nemen dat ze associëren met ‹frisse reinheid›, zoals vers fruit. Ze trekken zich niet alleen terug in een anorexic retreat van rust en frisheid, maar oefenen ook op indringende wijze druk uit op de ander om hierin vooral geen verstorende rol te spelen. Net zoals op de patiënt zelf ook druk wordt uitgeoefend door een maffia die dan wel ‹beschermt›, maar alleen tegen de prijs van volledige loyaliteit. Wanneer je naar buiten treedt komen ze je halen, of in het ergste geval vermoorden. Zo droomde een analysant na een goede sessie regelmatig dat ik haar zou doodschieten. We zouden dus kunnen zeggen dat paranoïde angsten de overhand nemen op het moment dat de patiënt tot leven komt. Deze angsten kunnen niet worden gedragen, want er is geen relatie, er is alleen maar onbegrensde versmelting waarin onduidelijk is wie nou wat voelt of wie nou wat niet wil voelen.

In en uit de retreat

Naast de paranoïde tendensen is de schaamte minstens net zo moordend. Steiner (2011) beschrijft hoe het naar buiten treden uit de psychic retreat gepaard gaat met angst voor vernedering, nog voordat contact ontstaat met paranoïde angsten en desintegratiefantasieën.

Het idealiseren van de relatie met moeder vormt vaker de kern van de anorexic retreat. Het wrange is dat deze relatie niet verbonden kan raken met externe relaties, maar in afgesplitste vorm moet blijven bestaan zonder zich te ontwikkelen. Volgens Steiner leven deze patiënten ‹op de grens›: een vacuümruimte tussen leven en dood in; tussen lichaam en psyche, tussen gevoel en verstand en tussen reflectie en psychose (tussen PS en D). Ze zitten gevangen tussen enerzijds het verlangen om te leven en relaties aan te gaan en anderzijds de vasthoudende wijze van afwijzen en kapot maken van alles wat in die richting wijst. Dit impliceert ook een worsteling tussen de kant die hulp zoekt bij het tot leven komen en de kant die hulp zoekt bij het in stand houden van het psychische evenwicht, waarbij de analyticus precies moet doen wat de analysant wil (Joseph 1989). Dit is tegenoverdrachtelijk voelbaar wanneer de analyticus het gevoel heeft heel voorzichtig te moeten interveniëren omdat hij anders iets kapotmaakt.

Dit vignet laat zien hoe het analytisch koppel in de wereld van de pathologische organisatie wordt gezogen en de analyse zich kan bevinden in een anorexic retreat. De analyticus krijgt het gevoel mooie en creatieve interpretaties te creëren en de analysant reageert erop met schijnbare zelfreflectie en ontwikkeling zonder de interpretaties echt te verteren; een echo van het pathologische scenario: de voedende moeder is perfect en de baby is ook perfect. Deze relatie wordt geërotiseerd in die zin dat moeder en kind helemaal in elkaar opgaan en niets of niemand uit de buitenwereld nodig hebben. De enscenering van deze symbiotische illusie (I. Freud 2008) kan beide partijen een gevoel van voldoening en bevrediging geven. Op een dieper niveau is er echter nauwelijks tot geen ontwikkeling gaande: die heerlijke voeding wordt nooit verteerd en raakt dus nooit op. Een dergelijke dynamiek kunnen we waarnemen bij patiënten die vertellen over de unieke band die zij met hun moeder hebben. Moeder wordt omschreven als anker, als iemand bij wie ze helemaal zichzelf kunnen zijn. De buitenwereld daarentegen is gevaarlijk. Mensen daar kunnen zogenaamd slechte bedoelingen hebben. Het besef dat deze relatie met moeder geen intern gevoel van veiligheid heeft kunnen geven is vaak ondraaglijk en maakt zichtbaar hoe moeder en de relatie met haar een verslavende uitwerking heeft gekregen. Nog veel pijnlijker is het besef hoe elk verlangen naar iets buiten de moederrelatie schaamtevol is gaan voelen.

De analyse als opening

In de analyse wordt de analysant geconfronteerd met de analyticus als ‹ander›. Als iemand die geen verlengstuk is en soms voor onvoorspelbare wendingen zorgt. Dit roept woede en een nauwelijks te verdragen angst op (Feldman 2009) en brengt het risico met zich mee dat de analyticus voorzichtig blijft en ongemak en angst onbewust gaat vermijden (O'Shaughnessy 1992). Om daadwerkelijke groei en ontwikkeling na te streven zal hij zichzelf als een levende ander moeten gaan terugvinden. Als iemand die het vaak niet precies snapt of precies op het goede moment de juiste dingen zegt. Als iemand die beweegt, een leven heeft binnen en buiten de praktijkruimte en soms geluiden maakt. Hij dient ‹nee› te zeggen tegen de controlerende projecties van de patiënt (Rosenfeld 1971b). De momenten waarop er iets onvoorspelbaars en oncontroleerbaars gebeurt in de kamer zijn de momenten waarop de analysant iets kan ervaren van de ineenstorting. Actuele momenten die zo'n ineenstorting in de hand werken kunnen voelen als hinderlijke onderbrekingen, maar zijn dat juist niet. Het zijn gebeurtenissen waar het koppel het van moet hebben. Ze helpen het analytisch paar de retreat uit te komen, de enge realiteit in. Hopelijk kan de analysant daarbij wat zij ooit als kind niet heeft gekund: woorden vinden voor de angst, de schaamte en de onderliggende verlangens.

Verandering en behandeling

De behandeling van de beschreven problematiek is om meerdere redenen uiterst complex en tijdsintensief. Ten eerste is het zelfgevoel afhankelijk geworden van het kunnen weerstaan van de eetimpuls en de eigen menselijke afhankelijkheid. Ten tweede roept verandering het pijnlijke besef op zo lang niet geleefd te hebben, een besef dat we soms liever niet onder ogen komen. Ten derde wordt de fantasiewereld van de retreat door de analysant zelf niet ervaren als fantasie. Doordat van jongs af aan zo vaak en met zo veel overtuiging toevlucht is gezocht tot deze wereld is zij als ‹vanzelfsprekend› opgenomen in het impliciete geheugen en de impliciete manier van doen. De patiënt voelt zelf niet dat er interne krachten met elkaar conflicteren of dat zij iets doet om iets anders uit de weg te gaan. Dit besef is ook niet verdrongen, het is er niet. Ze handelt en voelt in vanzelfsprekendheid (Ladan 2010). De vierde reden is de verzameling van aan anorexia verbonden kenmerken van de secundaire winst, zoals het kunnen voldoen aan allerlei culturele en maatschappelijke idealen en het willen vasthouden aan een verslaving. In sommige gevallen heeft de pathologische organisatie narcistische, sadomasochistische of perverse gratificatie als secundaire winst.

Deze winst wordt dan met een flinke dosis agressie verdedigd. De laatste reden voor de moeizame verandering is de immense schaamte en de gevreesde vernedering wanneer men in contact komt met de externe realiteit en daarin gezien wordt (Steiner 2011). In de klinische praktijk zien we hoe sommige patiënten vanuit de vrees voor vernedering elk woord afwegen voor ze het uitspreken. Alles moet van tevoren helemaal uitgedacht zijn om te voorkomen dat er iets gezien wordt waarvoor ze zich gaan schamen. Separeren is dus onmogelijk omdat separeren betekent ‹gezien worden› (Wright 1991). In plaats van louter te interpreteren doet de analyticus er goed aan op actieve wijze te benadrukken wat de analysant doet en hoe ze daarmee zichzelf beschadigt. Hij zal vasthoudend moeten zijn in het benadrukken van de prijs die ze betaalt voor de schijnveiligheid en dat het aan haar is om dit wel of niet te veranderen. Soms lijkt de verandermotivatie van de patiënt zo ver weg dat de analyticus zich alleen maar kan vasthouden aan de diepgewortelde wens van ieder mens naar een authentiek contact met de eigen binnenwereld en met anderen.

Hij kan deze wensen aanboren door een nieuwe relatievorm aan te bieden en de angst hiervoor en de schaamte voor het verlangen hiernaar te respecteren. Tegelijkertijd zal een focus op de emotie, zo tegen de natuur van de analysant in, helpend zijn bij het onder ogen komen, fysiek ervaren en verbaal uiten ervan. Dit zal in eerste instantie veel angst en weerstand oproepen, mogelijk ook bij de analyticus (hij voelt de angst en het ongemak ook). Maar de onbewuste wens om emotioneel te verbinden en het vertrouwen dat dat ook kan zal erdoor toenemen (Coughlin 2017, p 157). Tegelijkertijd kan de analyticus niet anders dan de keuze bij de patiënt laten en op psychoanalytische wijze aanwezig blijven. Hij is er dan ook wanneer de cocon zich wel opent en de pijnlijke waarheid zich als fel zonlicht aandient. Hopelijk verliest de anorexic retreat dan aan paradijselijke illusies en maakt de pathologische organisatie plaats voor een prettige en goed toegankelijke verblijfplaats. Een plaats waar met de realiteit te leven valt. En daar helpt een vleugje fantasie altijd bij.

Samenvatting

In dit artikel beschrijf ik een specifieke vorm van weerstand. Een weerstand tegen groei en ontwikkeling in het algemeen en tegen het psychoanalytisch proces in het bijzonder. Hieraan ten grondslag ligt een fenomeen dat in de psychoanalytische literatuur wordt beschreven als een pathologische organisatie. Een georganiseerde structuur van fantasieën, angsten en afweer die in afgesplitste vorm bestaat naast een deel van het zelf dat zich redelijk gewoon verhoudt tot de externe realiteit. Ik beschrijf de anorectische binnenwereld, zoals genoemd door Marylyn Lawrence, als een specifieke pathologische organisatie. Ik integreer het fenomeen anorexic mind met het door Steiner beschreven beeld van een psychic retreat. Ik geef aan waarom behandeling lang duurt en ik doe enkele technische aanbevelingen voor de analyse van deze specifieke vorm van psychopathologie.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.