Psychotisch in de USA: psychoanalyse of opsluiting?

Downing bespreekt de invloed van de politiek op de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. In 1963 stelde de Community Mental Health Act sociale factoren centraal bij de behandeling van psychosen. Hierdoor kregen ervaringsdeskundigen een plaats in de multidisciplinaire teams. Later werd er minder geld vrijgemaakt voor de geestelijke gezondheidszorg en werden psychosen beschouwd als mentale stoornissen die gecontroleerd moeten worden, hetzij medicamenteus, hetzij in gesloten instellingen. Dit ontlokt Downing de uitspraak dat in de Verenigde Staten asielen vervangen worden door gevangenissen. Privé-initiatieven worden dan de enige mogelijkheid om mensen met een psychose psychoanalytisch te behandelen. Hopelijk wordt dit hier te lande geen herkenbaar scenario.

Knafo en Selzer stellen vast dat de de-institutionalisering in de tweede helft van de twintigste eeuw niet geleid heeft tot een heropleving van de ambulante psychotherapie maar tot een toegenomen medicalisering van de psychose. Ze citeren verschillende onderzoeken waaruit blijkt dat psychoanalytische psychotherapie de voorkeurbehandeling is bij psychosen. Desalniettemin laten psychoanalytici de behandeling van deze doelgroep meestal over aan de psychiatrie. Minder dan symptomen als hallucinaties of suïcidaliteit, zien ze het al dan niet op gang komen van een proces als basisvoorwaarde voor een ambulante psychotherapie: de patiënt moet in staat zijn om naar zijn sessies te komen en ze te betalen. Ik kan mij wel vinden in hun motto: Strike when the iron is cold. Het niet hanteerbaar zijn van sommige destructieve psychotische overdrachten is volgens hen een reden voor opname in een psychiatrische inrichting.

Marilyn Charles bespreekt psychosen die het gevolg zijn van een relationeel trauma dat het zich ontwikkelende ik fragmenteert. Haar stelling is voor mij zeer herkenbaar. Indien men bij dergelijke psychosen medicatie toedient alsof het om een ziekte gaat (disease) in plaats van het ongemak (dis-ease) van de symptomen te containen, zien we niet zelden een toename van de fragmentatie. Omdat de cognitieve functies onderdrukt worden door de neuroleptica, slaagt de patiënt er niet meer in het trauma met enige betekenis te verbinden en blijft hij psychotisch.

Jon Mills doet een lovenswaardige poging om de psychose te ‹herdenken› en meer therapeutisch bewerkbaar te maken. Hij verwerpt de stelling van Klein dat iedereen een psychotisch deel in zijn persoonlijkheid heeft, om uiteindelijk via een moeilijke hegeliaanse omweg tot dezelfde conclusie te komen. In het nature/nurture-debat legt Mills de klemtoon op de hechtingstheorie, terwijl hij mijns inziens het eigen aandeel van de baby/patiënt in de pathologie onderwaardeert. Interessant is zijn discussie met Paul Verhaeghe en Stijn Vanheule over het al dan niet psychisch representeerbaar zijn van een trauma. Moedig is zijn bespreking van de psychotherapie van een 24-jarige psychotische jongeman die vastloopt wanneer de therapeut de vader van de jongeman ervan overtuigt dat een psychiatrische interventie noodzakelijk is, omdat intensieve ambulante psychotherapie te duur zou zijn! Dat patiënten louter medicamenteus behandeld worden omwille van de kostprijs van psychotherapie is een ethische kwestie die in het boek regelmatig terugkomt.

Soaking in madness is een interessant artikel over modern psychoanalysis, een richting die de idiosyncratische wereld van de psychoticus van binnenuit wil begrijpen. Dit gebeurt onder andere door field placement. Gedurende 18 maanden zal de therapeut in opleiding één dag per week als patiënt aan de therapie deelnemen, om zo de vaak ondraaglijke gevoelens die tijdens de sessies ontstaan te onderzoeken. Interessant vind ik dat Spotniz, de grondlegger van de moderne psychoanalyse, de intrinsieke destructieve factoren bij het kind als uitgangspunt neemt, zonder de rol van de omgeving te ontkennen.

De laatste vier klinische hoofdstukken illustreren elk een specifieke psychoanalytische praktijk.

Waska brengt een kleiniaanse therapie bij een student die zich in de paranoïd-schizoïde positie bevindt en niet tot een eigen identiteit komt. Weinig nieuws, maar wel een mooie klinische illustratie van overdrachts- en weerstandsprocessen. Hij recupereert het ‹Amerikaanse› standpunt door dit type psychotische pathologie te contrasteren met de ‹biologische schizofrenie›, die hij minder vatbaar acht voor psychotherapie.

Brooke brengt een jungiaanse aanpak van oorlogsgerelateerde posttraumatische-stressstoornis (PTSS). Vanuit een culturele en mythologische kijk op rituelen reikt hij manieren aan om respectvol om te gaan met trauma's, zoals het feit iemand gedood te hebben. Ik vond raakpunten met Bion, zoals de focus op de capaciteit om psychische pijn te verdragen door contact te maken met de duivel in onszelf.

Naso grijpt de schizoïde problematiek van een adolescente met een transgenderproblematiek aan om het concept ‹cumulatief trauma› (Khan) te bespreken. Niet alleen het falen van de moeder, maar ook het constitutionele onvermogen van de baby wordt in rekening gebracht.

In het laatste hoofdstuk bespreekt Amundson een jungiaanse psychotherapie bij een 14-jarige adolescent. De psychotische symptomen worden begrepen in de context van een moeilijke adolescentaire ontwikkeling en ondergaan dankzij de toch wel actieve duidingen en interventies van de therapeut een geleidelijke transformatie.

Ik durf te stellen dat dit boek noodzakelijke literatuur is voor iedereen die met psychosen werkt, omdat het een rijkdom aan jarenlange ervaring met ambulante psychoanalytische therapie bij psychosen deelt. Nog al te vaak wordt gedacht dat psychosen niet psychotherapeutisch bewerkbaar zijn, zeker niet ambulant. Dit boek geeft niet alleen theoretische, maar ook een massa klinische informatie. De rode draad is de ontmoeting met de patiënt, het contact van de therapeut met zijn eigen persoonlijke dynamiek en het aanvaarden van het niet-weten. Als gepassioneerd pleidooi voor verandering op politiek, sociaal en therapeutisch vlak zou het eveneens moeten landen op het bureau van mensen die enige invloed hebben op het beleid.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.