Een nieuw DSM-5 geïnspireerd handboek

Samenvatting

De vier auteurs van het Handboek persoonlijkheidsstoornissen, twee psychiaters en twee klinisch psychologen, zijn allen experts op het vlak van wetenschappelijk onderzoek bij persoonlijkheidsstoornissen. Ze waren ook betrokken bij de totstandkoming van de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen, bij de Zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen en de Generieke module psychotherapie. Het Handboek persoonlijkheidsstoornissen is geschreven vanuit de Nederlandse ggz-context. Bij de beschrijving van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen volgen de auteurs consequent de DSM-5-classificatie. Nieuw is dat er veel aandacht wordt besteed aan het alternatieve, dimensionale model voor persoonlijkheidsstoornissen dat nog niet in gebruik is. Tot op heden wordt in de klinische praktijk nog steeds gebruikgemaakt van het al langer bekende model van de DSM-IV. Voor psychoanalytische therapeuten en psychoanalytici is het wel belangrijk om kennis te nemen van het alternatieve DSM-5-model, omdat dit beter aansluit bij hun manier van werken. Er is oog voor de vloeiende overgang van normaliteit naar pathologie, omdat met de mate van ernst van de pathologie rekening wordt gehouden. Het alternatieve DSM-5-model onderscheidt twee kerncomponenten van de persoonlijkheid: het Zelf en het Interpersoonlijk functioneren. Elk van de twee kerncomponenten bestaat uit twee elementen: bij het Zelf zijn dat Identiteit en Zelfsturing. Bij het Interpersoonlijk functioneren zijn dat Empathie en Intimiteit. In het nieuwe model worden persoonlijkheidstrekken op vijf domeinen onderscheiden: negatieve affectiviteit versus emotionele stabiliteit, afstandelijkheid versus extraversie, antagonisme versus altruïsme, ongeremdheid versus consciëntieusheid, psychoticisme versus openheid. Elk van deze domeinen omvat een aantal ‹trekfacetten›, 25 in totaal. In het alternatieve DSM-5-model worden nog slechts zes typen onderscheiden: antisociaal, vermijdend, borderline, narcistisch, dwangmatig en schizotypisch. Volgens de werkgroep was er onvoldoende empirische evidentie voor de overige vier typen persoonlijkheidsstoornis in de DSM-IV. Wat de behandeling betreft, is er geen reden meer voor therapeutisch pessimisme, zoals blijkt uit dit handboek. Geprotocolleerde behandelingen blijken effectief, ook op het gebied van de kosten. Uit het psychodynamische arsenaal zijn twee therapievarianten effectief gebleken: transference-focused psychotherapy (TFP) en mentalization-based treatment (MBT). Er wordt in het handboek ook gepleit voor een integratieve benadering waarin behandelprogramma's worden ontwikkeld op basis van common factors die in alle vier geprotocolleerde behandelingen (TFP, MBT, dialectische gedragstherapie (DGT) en schematherapie (SFT)) werkzaam zijn gebleken. In hoofdstuk 2 worden de vier perspectieven op persoonlijkheidspathologie beschreven. Hoofdstuk 4 gaat over diagnostiek en classificatie en is niet erg specifiek; het zou eerder passen in een handboek voor algemene psychiatrie. Naast de vier specifieke evidence-based therapieën wordt in hoofdstuk 5 nog aandacht besteed aan de fundamenten voor een goede behandeling, de generieke behandelingen, de herstelgerichte zorg en de farmacotherapie. Ik vind het nogal vreemd dat het hoofdstuk over indicatiestelling aan het einde van het boek is geplaatst. De lezer zou, mijns inziens, verwachten dat dit na de diagnostische fase en voor de therapeutische fase zou worden ingelast. Het is voor de modale psychiater prettig te vernemen dat goede, ondersteunende psychiatrische zorg voor deze doelgroep beter scoort dan verwacht qua effectiviteit, mits deze consistent en gestructureerd uitgevoerd wordt.