Is de psychotische mens een slecht lopende machine?

Samenvatting

Toen ik het Handboek psychose had doorgeworsteld moest ik een zucht van verlossing slaken: in staccato zo veel feiten achter elkaar, zo veel verslagen van onderzoeken, zo veel neurotransmitters, zo veel epigenetisch onderzoek, zo veel epidemiologische onderzoeksgegevens en dat doorspekt met zo veel Engelse vaktermen. Indrukwekkend. En wat nu? Inmiddels ben ik zoveel te weten gekomen over de dopaminehuishouding, over het mesolimbisch systeem en de cortico-striato-thalamo-corticale circuits, dat het mij duizelt. Ben ik nu meer te weten gekomen over de essentie van de psychose? Nee, niet door de lectuur van dit boek. De immense hoeveelheid aan data hebben niet geleid tot een geheel of een integrale visie op de psychose. Het lijkt veel te ingewikkeld te zijn en bovendien spreken data elkaar op bepaalde gebieden ook tegen. De auteurs geven dat toe. Om meer grip op de zaak te krijgen worden er veel onderzoeken gedaan, zowel in het laboratorium als in de kliniek. Het Handboek psychose staat vol met scoringslijsten die door psychiaters, psychologen, verpleegkundigen en ook patiënten ingevuld kunnen worden. Er is zelfs sprake van een scoringslijst op subklinische psychotische symptomen die gebruikt wordt om vroegtijdig de diagnose schizofrenie of psychose in de bevolking te kunnen stellen. Dit diagnosticum heet ‹Ervaringenlijst/PQ-16› (Prodromen Questionnaire met waarschijnlijk zestien items). Het duurt gemiddeld twee minuten om de PQ-16 in te vullen. Dat is wonderbaarlijk snel voor een diagnostisch instrument. Maar dan komt er een zin die ik niet goed kan volgen: ‹Het aantal foutpositieve besluiten op basis van de PQ-16 is afhankelijk van de prevalentie van UHR (ultrahoog risico; voor psychose, JdK) of psychose (oftewel de base rate) in de groep waarin de vragenlijst wordt afgenomen› (pp. 95-96). Volgens mij is deze test dan niet zoveel waard wanneer de foutpositieve scores bij verschillende groepen ook verschillend zijn. De score zou dan ongeveer hetzelfde moeten zijn. Nog afgezien van deze opmerking mijnerzijds weet ik vanuit de klinische praktijk dat de kwaliteit van de diagnostiek vooral samenhangt met de ervaring van de diagnosticus, waarbij ook intuïtie een rol dient te spelen. Het scoren van psychotische verschijnselen middels een test levert bij diverse professionals en mensen van verschillende leeftijden opvallend gevarieerde uitslagen op (niet wetenschappelijk onderzocht door mij, maar toch). Wellicht genereert het invullen van scoringslijsten meer concrete uitslagen, maar of daar ook sprake is van een betere diagnostiek, meen ik te moeten betwijfelen. Het is wel wetenschappelijk verantwoord, dat wel. Zoals iedere clinicus ervaart, is diagnostiek in de psychiatrie een uiterst moeilijke aangelegenheid, die veel ervaring veronderstelt en waarbij subjectieve inbreng van zowel de patiënt als van de kant van de diagnosticus onontbeerlijk is. In het Handboek psychose wordt blijk gegeven van voorzichtigheid met voorbarige conclusies. Ten aanzien van epidemiologische gegevens en aberraties van het neuronale netwerk wordt wijselijk gesproken van correlaties en niet van causaliteit. Tegelijkertijd wordt wel de gedachte gekoesterd dat uit de hoek van de neuroscience het verlossende woord ten aanzien van de etiologie van de psychose zal komen. Tot nog toe is dat niet het geval geweest, maar het verlangen blijft. Ik durf te voorspellen dat de oplossing van het psychotisch enigma nooit vanuit die ene hoek zal komen om de eenvoudige reden dat deze visie op de mens te eenzijdig is en dus niet alle aspecten van het menselijk wezen in ogenschouw worden genomen. Het behaviorisme van waaruit dit boek is geschreven is te gemankeerd. In die zin zou een al te mechanistische visie veel kunnen hebben aan een meer subjectieve kijk op de mens zoals de psychoanalyse die voorstaat. Het overgrote deel van de auteurs in het Handboek psychose heeft een psychologische opleiding gevolgd. Het is daarbij schrijnend te moeten constateren dat de psychologie van de psychose er zeer bekaaid van afkomt en dan druk ik mij nog mild uit. Ik ben niet afkerig van wetenschappelijk onderzoek en de resultaten daarvan, maar zij moeten wel in een context worden geplaatst waar alle aspecten van de (psychotische) mens aan de orde komen. Het lijkt wel of de auteurs bang zijn een visie op de psychoticus te genereren en zich daarbij verschuilen achter een immense hoeveelheid aan wetenschappelijke feiten en onderzoeksgegevens. Daarbij wordt uit het oog verloren dat het hier gaat om het subjectieve, zowel aan de kant van de patiënt als die van de professional in de ggz. Dat brengt met zich mee dat het subjectieve een majeure rol dient te spelen in een adequaat model van de psychose. In deze bespreking van dit Handboek heb ik de therapeutische interventies niet behandeld, omdat zij vanwege het behavioristisch uitgangspunt van de auteurs in hetzelfde paradigma opereren als bij de beschrijving van de etiologische achtergrond: feiten en nog eens feiten zonder een duidelijk model of heldere visie. Cognitieve gedragstherapie zou werken bij de behandeling van psychose. Symptomen verbleken of verdwijnen en dat is het dan. Misschien is er ook niet meer haalbaar. Maar wat komt daarvoor in de plaats? Een vrij mens die zich kan uitspreken en een verlangen koestert? Ik zie daar weinig van in de praktijk. Het schijnt dat de behandelresultaten bij de verschillende richtingen in de psychotherapie niet zoveel van elkaar verschillen. Dat verbaast mij niets, omdat het slagen van een behandeling niet zozeer afhankelijk is van het gehanteerde model, maar eerder dat ‹aspecifieke behandelfactoren› doorslaggevend zijn. Wellicht laten gedragstherapeuten bij de behandeling van psychotici zich dan toch nog wat meer van hun subjectieve kant zien.