Een geïntegreerd psychoanalytisch model in het licht van enkele neurowetenschappelijke bevindingen

Een basisschema

Het model is eenvoudig en kan grafisch voorgesteld worden. De basisidee is een psychisch functioneren in verschillende lagen. Dit wordt gekoppeld aan Matte-Blanco's (1988) gedachten over het freudiaanse onbewust functioneren (Freud 1915) dat hij met het wiskundig oneindige vergelijkt. De eigenschappen van het onbewuste worden bepaald door het primaire proces dat gekenmerkt wordt door verschuiving en verdichting. In een functioneren volgens het oneindige bestaat hetzelfde ontbreken van causale verbanden, omdat een deel van het oneindige ook oneindig is. Daartegenover kan het bewuste talige secundaire proces vergeleken worden met het eindige omdat er vaste verbanden zijn. De droom vormt een mengeling van oneindig/eindig, omdat er zowel talige en rationele elementen in aanwezig zijn als volledig irrationele. Een interessante notie is dat Bion voor zijn werk de gradiënt oneindig-eindig beter bruikbaar vindt dan het onderscheid bewust-onbewust (Bion 1970). De notie onbewuste-bewuste is volgens deze auteur te veel gekoppeld aan het lustprincipe (verdringing) en daardoor minder bruikbaar voor een psychische werkelijkheid met asensoriële verbanden. Het model nu bestaat uit veel lagen met telkens een andere verhouding eindig/oneindig of gedifferentieerd/ongedifferentieerd. De lagen die eindig zijn staan voor de rede, het logisch denken, de tussenzone met gemengde lagen staat voor dromen, vrije associatie en spel en de oneindige lagen voor gevoelens, zuivere ervaring en intuïtie.

Geïntegreerd model (Vermote 2013)

We kunnen ook de figuren uit de Oedipusmythe nemen om deze verschillende dimensies aan te duiden. De veroverende Oedipus die probeert het raadsel op te lossen staat dan voor de rede, de sfinx die raadsels genereert en verdraagt is een metafoor voor de rêverie en de mythes (Vermote 1994), en Tiresias, de blinde ziener die man en vrouw geweest is en boven verlangen en zintuigen staat, is een metafoor voor de intuïtie.

Een geïntegreerd model

Zonder een eenheidsworst te willen maken, kunnen we concepten uit de verschillende psychoanalytische stromingen in dit schema integreren. Omdat de nadruk hier op de neurowetenschappelijke benadering ligt, wordt slechts beperkt op de psychoanalytische modellen ingegaan (zie daarvoor Vermote 2013, 2014c).

Zoals aangegeven komt het taalgebonden secundaire proces van het topische model van Freud overeen met de bovenste eindige, gedifferentieerde lagen van dit model; het primaire ongedifferentieerde proces met de onderste lagen.

In zijn structurele model onderscheidde Freud (1923), ook grafisch in zijn befaamde ei-model, verschillende lagen van het psychisch functioneren: het bewuste, het verdrongen onbewuste (dat gemengd gedifferentieerd/ongedifferentieerd is) en het ‹Ur›-onbewuste met aan de onderkant de open band met het somatische (volledig ongedifferentieerd en los van taal). Zoals Matte-Blanco betoogde, zijn dromen duidelijk een mengvorm (deels logische en taalverbanden en deels ongedifferentieerd met verschuivingen en verdichtingen). Freud zelf zag een onderscheid tussen dromen en de diep onbewuste, ongedifferentieerde laag in wat hij de navel van de droom noemde: ‹[…] de plaats waar hij aan het onbekende vastzit. […] Uit een dichtere plaats in dit vlechtwerk rijst dan de droomwens op als de paddenstoel uit zijn mycelium› (Freud 1900, p. 497-498).

Het kleiniaanse model van het onbewust functioneren (Klein 1935, 1946) kunnen we ook op de hoogte van de dromen en gemengd gedifferentieerd/ongedifferentieerd plaatsen. Klein gaat ervan uit dat er een onbewust fantasmatisch functioneren is (‹Phantasy›) dat aan de basis ligt van alle psychisch functioneren. Haar visie op deze onbewuste phantasy is bepaald door een integratie van de concepten van haar leermeesters: Freuds aangeboren doodsdrift en agressie (Abraham) die door splitsing en introjectie-projectie (Ferenczi) leiden tot een voortdurend veranderend innerlijk theater van deelobjecten en gehele objecten. Deze onbewuste phantasy bepaalt het psychisch functioneren en de interactie met de buitenwereld. Vanuit het model kunnen we ons afvragen in welke mate deze phantasy wel onbewust is (zie ook de Britse ‹Controversiële discussies›); het is een mengvorm van ervaringen en beelden van patiënten en een invullen ervan vanuit de concepten van de analyticus (Vermote 2013).

Het model van Bion bouwt verder op de kleiniaanse phantasy en is gebaseerd op zijn epistemologische zoektocht. Hij maakte een toegepast model van het denken waarmee het psychisch functioneren van patiënten te benaderen is (Bion 1962). Zijn vier theoretische boeken (Bion 1962, 1963, 1965, 1970) zijn daar een uitwerking van, maar het zou te ver leiden om dit hier te bespreken. In het kort: Bion maakt een onderscheid tussen ‹Reason› (de bovenste gedifferentieerde laag van het model) en ‹Transformations in Knowledge› (K): emotionele ervaringen en sensaties worden getransformeerd in psychische elementen door ze te verdragen in een toestand van ontspanning en rêverie. Deze elementen categoriseerde hij later gedetailleerd in een ‹Grid› (Bion 1963; Vermote 2011, 2014b). Het droomachtige functioneren of ‹waking dream thought›, komt grotendeels overeen met de kleiniaanse phantasy en kan duidelijk in de middenzone van gedifferentieerd-ongedifferentieerd geplaatst worden. Op een bepaald moment realiseerde Bion (1965, 1970) zich echter dat hij met deze transformaties in K alleen op het niveau van representaties (symbolisatie) bezig was en dat diepgaande psychische veranderingen op een ander, niet-gerepresenteerd en onkenbaar ongedifferentieerd en oneindig niveau plaatsvinden. Hij noemde deze veranderingen ‹Transformations in O›: O als symbool voor de onkenbare oorsprong (‹origin›) (Vermote 2011, 2014b).

Bij Winnicott (1971) en Milner (1955, 1957) zien we soortgelijke lagen, zoals het onderscheid tussen het ‹valse zelf› dat eindig en gerepresenteerd is en een incommunicado zelf dat onkenbaar en niet-gedifferentieerd is en van vitaal belang in therapie. Er is bij de winnicottianen een interessante uitbreiding omdat zij de niet-gedifferentieerde zone van functioneren ook koppelen aan intuïtie en aan een interpersoonlijke ruimte (Vermote 2014a) in plaats van deze louter intrapsychisch te beschouwen.

Bij Lacan vinden we een omslag zoals bij Bion. Het model van de vroege Lacan gaat over de symbolische orde met een keten van betekenaars. De late Lacan veronderstelt het Reële, dat per definitie niet gevat kan worden in de keten van betekenaars. Het bevat elementen die nooit  gedacht kunnen worden, alleen indirect benaderd. Ze bevatten het ‹Leven› dat vormloos is en waar Lacan (1964) het beeld van de ‹lamellae› voor gebruikt. Later hebben vooral vrouwelijke lacanianen het beeld van het ongedifferentieerde verder uitgewerkt: Kristeva (1984) sprak van de Chora, het koor waartegen de inhoud van de Griekse tragedies vorm kreeg. Lichtenberg-Ettinger (1997) zag het als een niet-lineaire matrix.

In recente modellen, zoals dat van Fonagy en zijn medewerkers (2002) en van Fonagy en Luyten (2009) die een verfijnd model uitwerkten voor therapie bij borderline-patiënten die overspoeld worden door gevoelens, staat in de therapie vooral de beheersing van de minder en niet-gedifferentieerde zones door reflecteren op de voorgrond.

Het geïntegreerde model en de neurowetenschappen

Ledoux (1998) beschreef een gelaagd psychisch functioneren. Daarbij zou slechts vijf procent van ons psychisch functioneren bewust, verbaal en gedifferentieerd zijn. Dit beantwoordt aan trage, ingewikkelde processen die zich voornamelijk neocorticaaal afspelen. Bargh en Morsella (2009) beschreven dit later als een systeem dat helpt om zaken met taal te benoemen en dat een rol speelt in ons bewustzijn, zoals een GPS-systeem dat werkt met ingewikkelde kaarten maar geen contact heeft met de wind en rolgeluiden en de geur van olie van de wagen. Zo brengt ook dit trage systeem een vervreemding van de concrete ervaringen en gevoelens met zich mee.

Daartegenover staat een laag van psychisch functioneren die bepaald wordt door de evolutionair oude, diepe grijze kernen zoals amygdala en thalamus die ‹quick and dirty› reageren. Hier bevinden zich de onbewuste automatische processen, deels aangeboren, deels tot stand gekomen door operationalisering zoals bijvoorbeeld de gehechtheidspatronen. Ook de gevoelsmatige reacties bevinden zich hier. Deze fenomenen zijn overweldigend maar minder gedifferentieerd.

Sinds er meer bekend is over de werking van de prefrontale cortex (vooral van de ventromediale prefrontale cortex), een structuur die verbonden is met veel andere zones, gaat de visie dat de zogenaamde gesofisticeerde rede losstaat van zogenaamde primitieve gevoelens niet meer op. Het probleemoplossen bij ingewikkelde problemen faalt bij laesies in de prefrontale cortex die meebrengen dat het redeneren losdraait van het gevoelssysteem (Damasio 2000).

In de prefrontale cortex wordt ook het associatief functioneren geplaatst, een van de bouwstenen van de psychoanalyse — waar we ook voor de dromen en het droomachtig functioneren een beroep op doen. Meer recent is dit in de neurowetenschappen onderzocht als ‹mind-wandering›. De prefrontale cortex toont een intense activiteit op een fMRI-scan wanneer er geen speciale taak wordt gevraagd. Neurowetenschappers dachten eerst dat dit ruis was, maar nu wordt aangenomen dat dit een ‹default setting› van het brein is die associatieve verbanden genereert (Mason e.a. 2007) en die doet denken aan de continue kleiniaanse phantasy, of de bioniaanse ‹waking dream thought›. Het ‹default mode network› bestaat voornamelijk uit de mediale prefrontale cortex en de posterieure cingulate cortex. Het is van belang dat de activiteit in dit netwerk stopt wanneer er een cognitieve taak gegeven wordt. Dit is iets wat we als analyticus allemaal weten: het automatische proces van vrije associatie stopt wanneer men begint na te denken; de twee kunnen niet tezamen voorkomen. Meer recent werd deze benadering uitgewerkt in modellen met duidelijk onderscheiden netwerken, zoals het systeem C en X (Lieberman e.a. 2004; Lieberman 2007) en Kahnemans (2011) ‹systeem 1 en 2›, dat hier grotendeels mee overeenkomt.

Het C-systeem bestaat uit neocorticale structuren, zoals de laterale prefrontale cortex en de posterieure pariëtale cortex, en de hippocampus samen met de omgevende mediale temporale-kwabstructuren. Deze structuren zijn verantwoordelijk voor het expliciete geheugen, het redeneren en de gecontroleerde sociale cognitie. Het is traag en wordt beïnvloed door taal en doelgerichtheid.

Het X-systeem verbindt zones van de basale lagen: de ventromediale prefrontale cortex, de basale ganglia, de amygdala, en de laterale temporale cortex. Dit systeem is procedureel en opereert zeer snel, zonder inspanning, zonder woorden, automatisch, zonder expliciet geheugen. Het is sterk gedreven door emoties. Het werkt op intuïtie en ziet structuren en affectieve verbanden zonder bewust te zijn. Het is actief bij creativiteit en bij het operationaliseren dat voortkomt uit lang oefenen. Het geeft aanleiding tot het vormen van schema's die zorgen dat men intuïtief weet wat te doen in complexe situaties waar redeneren faalt.

Het C-systeem daarentegen heeft een controlerende werking. Uit fMRI-studies wordt duidelijk dat de werking van de spiegelneuronen tot het X-systeem behoort, terwijl het relectief functioneren bij mentalisatie bevorderende therapie deel uitmaakt van het C-systeem (Spunt & Lieberman 2013). Dit kan de werking verklaren van deze therapie bij affectoverspoeling bij mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis.

Verdere bevindingen over de niet-gedifferentieerde zone

Wat belangrijker is voor de psychoanalyse is dat een groot deel van het psychisch functioneren helemaal automatisch en buiten ons bewustzijn verloopt, in het donker bij wijze van spreken. Neurowetenschappers als Friston veronderstellen dat ons bewustzijn pas actief wordt wanneer de schema's die automatisch gegenereerd worden (zoals in dromen) niet lijken te kloppen met wat waargenomen wordt. Een beetje in de lijn van Hume (1735) gaat Friston (2014) ervan uit dat we onszelf en de wereld waarnemen als schimmen, schaduwen op een scherm, illusies waarvoor voorspellende en passende beelden gecreëerd worden.

In sommige situaties kunnen we een glimp opvangen van wat er in het automatische systeem gebeurt wanneer er geen cognitieve controle is, namelijk wanneer de hersenen zogenaamd trucjes uithalen met de geest. Dan is het duidelijk dat het brein zijn eigen wetten heeft en dat wat onze geest creëert maar een flinterdun laagje is. Voorbeelden daarvan zijn: Ramachandrans spiegeldoos, waarbij fantoompijn in het geamputeerde lidmaat rechts bijvoorbeeld reageert op een ontspanning van de linkerhand wanneer deze door een spiegelconstructie gezien wordt als rechts, ‹blind vision›, waarbij bepaalde blinden toch reageren op visuele stimuli zonder zich daar bewust van te zijn; het syndroom van Claparèdre bij dementie, waarbij de persoon zich een ontmoeting met een handdruk niet herinnert maar wel zijn hand wegtrekt als deze handdruk met een pijnprikkel gepaard ging; en de rubberenhandillusie, waarbij de onderzoeker tegelijkertijd over een rubberen hand wrijft boven tafel en over een echte hand van de proefpersoon onder de tafel en de persoon de rubberhand als de zijne beleeft. Zelfs de lichaamsgrens waarvan we aannemen dat die diepgeworteld is, beantwoordt grotendeels aan een illusie: in het bewuste C-systeem is er de differentiatie zelf-ander, maar deze lijkt verdwenen te zijn in het X-systeem (Zaki & Ochsner 2011). Zelf-anderrepresentaties hangen meer af van de laag van psychisch functioneren dan van de zogenaamde werkelijkheid. De zelf-anderrepresentatie moet voortdurend gecreëerd worden.

Betekent dit dan dat het in het niet-gedifferentieerde, buiten de taal en bewustzijn functionerende (oneindige) systeem een soort vormeloze soep is? Integendeel: wanneer bijvoorbeeld aan amateur-golfspelers gevraagd wordt hoe groot hun handicap is, dan moeten ze nadenken en toont de fMRI dat er kernen in het C-systeem vuren; wanneer dezelfde vraag aan professionele golfspelers gesteld wordt, vuurt het X-syteem. Professionelen ‹weten› op een ander niveau dan nadenken (Lieberman e.a. 2004). Hetzelfde fenomeen doet zich voor wanneer gewone proefpersonen, FBI-agenten en Tibetaanse monniken getest worden op het in gezichten herkennen van gevoelens en van de betrouwbaarheid. De daarop getrainde FBI-agenten doen het drie maal beter dan gewone proefpersonen, maar de zenmonniken (met meer dan 10.000 uur meditatie) doen het zonder zich erop te concentreren en zonder training intuïtief zes maal beter.

Wat voor ons van zeer groot belang is (en overeenkomt met wat Freud, Bion en ook Fonagy bijvoorbeeld beweren over respectievelijk doorwerken in de overdracht, verandering in O en verandering door ervaring), is dat iets bewust maken en er inzicht in verwerven (C-systeem) slechts weinig impact heeft en geen blijvende verandering geeft. Nochtans is dit voor veel psychoanalytici het veronderstelde veranderingsmechanisme in een psychoanalyse. Anderzijds is een woordeloze, intuïtief veranderde kennis van zichzelf en anderen (X-systeem, vergelijkbaar met een transformatie in O) veel moeilijker te bewerkstelligen, maar blijvend en niet afhankelijk van wat de persoon zelf denkt en van de feedback van anderen.

We kunnen dus concluderen dat het niet alleen vanuit een psychoanalytisch maar ook vanuit een neurowetenschappelijk oogpunt mogelijk is om te spreken van een gedifferentieerde zone (denken, C-systeem), een gemengd gedifferentieerde/niet-gedifferentieerde zone (standaardnetwerk, mind-wandering) en een ongedifferentieerde zone (intuïtie, X-systeem). Deze laatste gaat gepaard met directe niet-verbale kennis, en een verandering op dit niveau kan een grote psychische verandering meebrengen.  

Enkele therapeutische consequenties

Vanuit dit geïntegreerde model is het duidelijk dat redeneren, deduceren en zo tot inzicht komen geen goede methode is voor verandering door psychoanalyse. Deze methode stopt de transformatie in K, neemt de benadering door intuïtie over en remt de mogelijkheid voor een transformatie in O (een spontaan opwellend diep inzicht bij de patiënt in de vorm van een ervaring). Misschien is er een uitzondering voor het werken met patiënten met een borderlinestoornis omdat de mentalisatiemethode, die het verbeteren van het reflectief functioneren beoogt en vooral een beroep doet op het C-systeem, helpt om affecten onder controle te krijgen.

De vrije associatie uit de tweede zone, het faciliteren ervan en de focus op rêverieën staan in de psychoanalyse centraal. Vrije associatie is de werkmethode, en het ontwikkelen van de mogelijkheid tot een goede vrije associatie wordt door velen zowel als het begin als het einde van een psychoanalyse gezien (Bollas 2007). De neurowetenschappen tonen zowel de noodzakelijkheid als de beperkingen van de vrije associatie. Vooral een geleide ‹mind-wandering› zou goede effecten hebben en dit is wat er in psychoanalyse gebeurt. Er zijn echter nog vragen over de mate waarin we vrije associatie aan ‹mind-wandering› kunnen koppelen. Mind-wandering heeft veel te maken met sociale angst en voorspellen van wat kan gebeuren, en is vooral Ik-gericht. Te veel mind-wandering maakt ongelukkig en veel pathologie, zoals bijvoorbeeld depressie, schizofrenie en zelfs sociopathie, vertoont een verhoogde mind-wandering (Killingsworth & Gilbert 2010). Het blijven focussen op dit soort innerlijke fantasma's gelijkt sterk op de uitspraak van Tolstoj dat we gevangenzitten in een schommel van verlangens.

Een mogelijke oplossing wordt geboden door het werk van de late Bion over wat hij O noemt, dat we als een derde, niet-gedifferentieerde of oneindige zone kunnen zien. Bion (1970) zegt dat het belangrijk is dat de analyticus tijdens de zittingen zo dicht mogelijk bij het oneindige zit. Eigenlijk in een soort leegte (‹no memory, no desire, no understanding, no coherence›), zodat er maximaal ruimte is voor wat opwelt. Met andere woorden: dat droomgedachten alleen maar zin hebben als ze gevonden worden vanuit een in-O-zijn. Beelden dringen zich op vanuit een pure ervaring en kunnen tot een blijvende verandering leiden. In de terminologie van Bion is dit: O vindt K en niet omgekeerd, namelijk K vindt O. Dit betekent dat de focus leggen op fantaseren, narratieve verbanden, eerder belemmerend kan zijn. Een maximale onwetendheid, leegte en vooral niet denken zijn de beste voorwaarden om vanuit deze houding te werken en verbanden te zien die verder reiken dan wat logisch gededuceerd of zintuiglijk waarneembaar is. Het in deze zone kunnen zijn is een ervaring van waaruit spontaan beelden kunnen opwellen in de patiënt of de analyticus die tot een andere manier van spreken en ervaren kunnen leiden (Vermote 2009, 2011, 2013, 2014b). Er zijn aanwijzingen dat ervaringen vanuit de niet-gedifferentieerde zone zelfs tot veranderingen in het ‹Default Mode Network› kunnen leiden, met andere woorden: de manier waarop geassocieerd wordt (Brewer e.a. 2011).

Besluit

In dit artikel wordt een geïntegreerd psychoanalytisch model voorgesteld (Vermote 2013, 2014b) dat uitgaat van Freud, Klein en Bion, maar waar ook andere theoretische stromingen in geïntegreerd kunnen worden. Het model is meerlagig met een zone van denken-redeneren, een zone van vrije associatie-creativiteit-transformatie in Kennis, en een ongedifferentieerde zone van intuïtie en ervaring. Dit artikel focust op bevindingen uit de neurowetenschappen die overeenstemmen met dit model. Voor de therapie impliceert dit model dat het focussen op inzicht en narratieve verbanden een snellere maar minder diepgaande verandering teweegbrengt dan een meer intuïtieve analytische benadering (in de ongedifferentieerde onderste zone) die spontaan optredende nieuwe ervaringen mogelijk maakt.

Dit artikel is geschreven als bijdrage voor het themanummer over neuropsychoanalyse (nummer 2014-4).

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.