Van gehechtheid tot epistemisch vertrouwen: Fonagy en Target

Mentalisation Based Treatment is sinds de jaren negentig van de vorige eeuw aan een opmars begonnen. Het wordt tegenwoordig niet alleen geïndiceerd voor borderlineproblematiek, maar inmiddels — evidence-based — ook voor onverklaarbare lichamelijke klachten, eetstoornissen, angst- en paniekstoornissen en als altijd toepasbare tool in de psychotherapie (Bateman & Fonagy 2012). Zeker wanneer er sprake is van een deficit van het vermogen de eigen gevoelens te ervaren en te overdenken, maar ook bij verstoringen van de affectregulatie. In dit tijdschrift is regelmatig aandacht besteed aan het werk van Peter Fonagy en het concept ‹mentaliseren› (Deben-Mager & Folkers 2014). In dit overzichtsartikel sla ik een andere route in en schets de ontwikkeling die twee van de kernfiguren van het mentalisatieconcept volgden: Peter Fonagy en Mary Target. Auteurs van vele artikelen en boeken, waaronder de vier baanbrekende artikelen Playing with reality (Fonagy & Target 1996, 2000, 2007b; Target & Fonagy 1996). Beiden zijn psychoanalyticus en beiden zijn gevormd en geïnspireerd door de gehechtheidstheorie (Fonagy 2001; Fonagy en Target 2007a). Beiden hebben recent daar een eigen individuele kijk op ontwikkeld. In mijn overzicht besteed ik ook aandacht aan het concept ‹mentaliseren›: is het wat de auteurs stellen dat het is? Daarin komt ook de relatie met gehechtheid aan de orde. Deze blijkt namelijk niet meer zo hecht verbonden aan het concept mentaliseren als eerder werd aangenomen (Choi-Khan & Gunderson 2008).

Peter Fonagy

Peter Fonagy is de bekendste van de twee. Ook is over zijn levensloop meer bekend dan over die van Mary Target. Hij werd geboren in Boedapest in 1952. In 1956 emigreerde het ouderlijk gezin noodgedwongen naar Parijs. Vanuit Parijs vertrok hij als veertienjarige naar Londen, in zijn eentje, in zijn eigen woorden als ‹a troubled youth›. Hij ging in analyse bij Anne Hurry, en het Anna Freud Centre werd zijn spirituele ‹thuis›. Hij studeerde psychologie aan het University College London (UCL), schreef een proefschrift over neuropsychologie en werd psychoanalyticus. In 1989 werd hij onderzoeksleider bij het Anna Freud Centre als opvolger van Sandler. Samen met Moran, Higgitt en de Steeles deed hij onderzoek naar de gehechtheidsstijl van aanstaande ouders (Fonagy e.a. 1993a en b). Ze vonden dat vooral het vermogen tot metacognitie — tijdens het interview al in staat zijn te reflecteren op de eigen ervaringen en herinneringen — in hoge mate de gehechtheid van het kind dertien maanden na de geboorte voorspelden. Dat werd de kiem van het concept ‹reflectieve functie›, dat in 1991 nog het ‹reflective Self› werd genoemd. In 1997 resulteerde dit in de Reflective Functioning Scale en een handleiding, die nog steeds in ontwikkeling is.

Fonagy staat bekend om zijn vermogen langdurig met anderen samen te werken. Zo startte in 2000 de samenwerking met de Hongaarse ontwikkelingpsychologen Csibra en Gergely (Csibra & Gergely 2006). Vanaf 1989 werd zijn promovenda Mary Target zijn naaste medeauteur. Vanaf 1991 deed hij met haar onderzoek naar de effecten van behandeling. Later ontwikkelde hij met Bateman en de Amerikaan Allen de op mentaliseren gebaseerde psychotherapie (MBT) bij borderlinepatiënten. Allen breidde MBT uit tot traumapatiënten.

Fonagy put veel van zijn theorievorming uit het werk van filosofen: Dennet voor diens ‹intentional stance›, de taalfilosoof Grice die de grondlegger is van de theorie over het gesprek als collaboratieve onderneming en recenter van de Engelse filosofen Sperber en Wilson (1995) over impliciete communicatie en hoe we in een gesprek ‹weten› wat van belang is, relevantie heeft.

Mary Target

Mary Target studeerde een korte tijd geneeskunde, maar stapte over naar psychologie en begon in het UCL aan een opleiding tot researcher en psychoanalyticus. Ze promoveerde op een onderzoek naar de effecten van kinderanalyse (Target 1993). Ze werd in het Anna Freud Centre docente en onderzoeker, en van 2003 tot 2013 was ze daar de directeur. Tegenwoordig is ze hoogleraar psychoanalyse aan het UCL. Ze geeft les in drie masteropleidingen en doet onderzoek naar het raakvlak tussen sociale cognitie, ontwikkelingspsychologie en persoonlijkheidsstoornissen, met de nadruk op gehechtheid. Haar tweede onderzoekslijn bestaat uit kwalitatieve en kwantitieve research naar effecten van psychotherapie. Ze ontwikkelde recent met Peter Fonagy en Alessandra Lemma een geprotocolliseerde kortdurende behandeling voor angst- en stemmingstoornissen: de Dynamic Interpersonal Therapy (DIT) (zie Luyten 2015). Daarnaast is haar derde onderzoekslijn die naar de subjectieve beleving van ernstige ziekten en de behandeling daarvan bij individuen en hun gezinnen. Ze is verder ook betrokken bij het onderzoek van de Canadezen Lecours en Bouchard naar de relatie tussen affectregulatie, de reflectieve runctie en As-I-stoornissen in een nieuw systeem. Dit is het Mental State Rating System (Lecours en Bouchard 1997; Bouchard e.a. 2008). Met Fertuck en Mergenthaler werkte ze samen in een onderzoek naar de mogelijkheid om de reflectieve functie (RF) te beoordelen via door de computer geanalyseerde teksten. Het meten van de RF, gelieerd aan het Adult Attachment Interview (AAI), is immers een tijdrovende en daarbij dure methode, ondanks de betrouwbaarheid en repliceerbaarheid. Een hoge reflectieve functie blijkt samen te gaan met specifiek woordgebruik (Fertuck e.a. 2012). Narratieven met een hoge RF worden gekenmerkt door gebruik van meer woorden die refereren aan het verleden zoals ‹had› of ‹was›, meer werkwoorden als ‹denken› en ‹weten›, en meer woorden die verbinden, zoals ‹en› of ‹omdat›. Dit verwijst naar meer coherentie.

Mentaliseren

Mary Main vond in haar onderzoek naar het AAI dat volwassenen die tijdens het interview in staat waren om hun antwoorden met een frisse blik te bekijken en daarover te vertellen — metacognitie — niet alleen hoog scoorden op coherentie, maar daarnaast ook kinderen hadden die zeer veilig gehecht bleken te zijn. Zij noemde dit in navolging van Flavell (1979) ‹metacognitive monitoring›: het vermogen als het ware met een nieuwe blik te denken over herinneringen of beschrijvingen. Het doet denken aan een aha-ervaring, maar deze komt spontaan op (Main & Goldwyn 1994). Fonagy en Target noemden dit begrip in 1991 het ‹reflectieve Zelf›. Later in 1997 werd het de ‹reflectieve functie› en na 1998 werd het ‹mentaliseren›. Het concept ‹metacognitie› kun je niet gelijkstellen met ‹symboliseren›, zoals beschreven in de theorie van de semioticus Peirce in het onderscheid tussen concreet, iconisch en symbolisch denken. Het is eerder het vermogen tot metarepresentaties van het Zelf. De stap die Fonagy en Target dus zetten is van het nadenken over het eigen denken naar het psychologische Zelf. Het concept ‹mentaliseren› werd vervolgens uitgewerkt in hun reeks Playing with reality I, II, III en IV. In deze artikelen ontvouwden Fonagy en Target hun theorie over de ontwikkeling van het Zelf in de verschillende ontwikkelingsstadia. Ten eerste gingen zij ervan uit dat ‹attachment› een fundamentele drift is: ‹as fundamental as sexuality› (Target 2013). Het doel van deze ‹drive› is nabijheid en regulatie van stress. Hun tweede stelling was dat gehechtheid fundamenteel is om je eigen gevoelens te leren begrijpen. Wat een kind nodig heeft om een subjectief Zelf te worden is een omgeving die adequaat de emoties van het kind spiegelt. Ze onderscheidden daarbij verschillende stadia die nu algemeen bekend zijn: de teleologische fase, zo rond het eerste levensjaar, die eruit bestaat dat het kind een simpel model heeft van oorzaak en effect over de wereld en de belangrijke personen daarin. Vervolgens komen naast elkaar de fase van psychische equivalentie en de ‹pretend mode› of ‹alsof›-gemoedstoestand. De psychische-equivalentiemodus behandelt emoties en affecten vanbinnen en de realiteit daarbuiten als gelijk. Er is nog geen secundaire representatie, oftewel het besef dat emoties signalen zijn over onze relatie met de omgeving, en onderworpen aan verandering. Überhaupt is er volgens hen in de eerste levensjaren nog geen representatie van affecten: ze zijn rauw, onverwoordbaar en lichamelijk. De pretend mode is de wereld van het spel, het ‹net alsof›. Maar in deze modus kan een kind al veel verder zijn in het snappen van ‹intenties› van anderen dan in de equivalentiemodus. Ik zie het aan mijn kleinzoon, die toen ik net deed of ik huilde omdat hij mijn prachtige toren omduwde, me aandachtig aankeek — hij was net twee — en zei: ‹Is niet echt huilen.›

In die tijd — de jaren negentig — ontstond op basis van Gergely's en Watsons onderzoek bij baby's de theorie van de gemarkeerde spiegeling. Het kind heeft niet affectspiegeling nodig zoals Fonagy en Target eerst stelden, maar dit spiegelen moet aan bepaalde voorwaarden voldoen. Het moet ‹contingent› zijn, dus in tijd dicht bij het lichamelijk beleefde affect liggen en de ouders moeten het markeren. Dat wil zeggen: in mimiek, stemhoogte en modulatie duidelijk maken dat ze het affect van het kind herkennen, maar niet delen. Gemarkeerd spiegelen leidt tot een secundaire representatie. Uiteindelijk worden deze twee modi, zoals bekend, geïntegreerd in het vermogen zowel affecten van zichzelf te begrijpen als de intenties van anderen te snappen. En dat is wat men ‹mentaliseren› noemt. Voor dat proces is niet alleen gemarkeerde spiegeling nodig, maar ook de gewone dagelijkse conversatie, met andere kinderen, broertjes en zusjes, die het kind meenemen in spel, maar ook de realiteit. Daarnaast is er ook een meer cognitieve ontwikkeling nodig van het vermogen ‹false beliefs› te onderscheiden: dit is de ‹theory of mind›. Deze ontbreekt bij voorbeeld bij kinderen met een autismespectrumstoornis. Hun theorie leidde tot de ontwikkeling van een behandeling van borderlinepatiënten, samen met Bateman en Allen; een behandeling die evident bleek te werken. Dit leidde tot een meer uitgewerkte theorie over de verschillende stoornissen in het mentaliseren en mondde uiteindelijk uit in het baanbrekende boek over affectregulatie in 2003 met Elliott Jurist en Georg Gergely.

Processen en representaties

Het werk van Mary Target in samenwerking met haar collega Peter Fonagy past in een ontwikkeling in de psychoanalyse waarin niet de inhoud, zoals onbewuste fantasieën en affecten, maar processen centraal staan: processen waarin het denken vorm krijgt, of de psychische realiteit; dus hoe het psychologische Zelf ontstaat. Ik leg even de nadruk op het begrip ‹psychische realiteit›, omdat de mentalisatietheorie die Peter Fonagy en Mary Target ontworpen hebben niet alleen het denken betreft, zoals vaak gedacht wordt, maar in de eerste plaats het omgaan met de psychische realiteit. De psychische realiteit, zoals Antoine Mooij stelt, is ‹geen natuurlijk gegeven, maar een culturele verworvenheid met een realiteitswaarde› (Mooij 1988, p. 100). Deze bestaat uit cognitieve en affectieve aspecten en daarbij — als bijzonder eigen voor de psychische realiteit — de intentionaliteit. Het psychische is volgens Mooij (p. 104) niet een op zichzelf besloten binnenwereld, maar is betrokken en gericht op de wereld. Tot dan toe was de opvatting van psychische realiteit een andere. Freud bijvoorbeeld verstond eronder de werkelijkheidswaarde van onbewuste wensen en de bijbehorende fantasieën.

        Fonagy en Target borduren op de door Mooij al genoemde intentionaliteit door, geïnspireerd door Dennets ‹intentional stance›. Het Zelf is voor hen niet bij voorbaat gegeven, maar ontstaat in contact met een omgeving. In meer cognitieve ontwikkelingstheorieën, zoals bij Piaget, wordt omgeving als iets neutraals voorgesteld, als een soort landschap, met stimuli en oefenmogelijkheden, maar de wereld van het kind wordt gevuld door ouders die het kind proberen te kennen en hem of haar leren om hén te kennen. Bij Mooij met zijn hermeneutische opvattingen zien we dus al het spoor naar de omgeving — de wereld — en de intentionaliteit, die zich bij Fonagy en Target ontvouwt in de intersubjectieve wereld waarin een kind een eigen psyche ontwikkelt: een mind.

Target en Fonagy zijn te situeren in de intersubjectieve stroming geïnspireerd door Winnicott, al verschilt hun werk in belangrijke mate van het zijne, juist omdat zij de wording van het Zelf centraal stellen. Zij nemen daarbij een ander standpunt in dan andere intersubjectivisten, zoals Trevarthen en Tronick, die uitgaan van een voorafgegeven vermogen van het kind om eigen subjectieve staten te kennen en te delen: de primaire intersubjectiviteit. Fonagy, Gergely en Target (2007) gaan uit van een sociaal-constructivistische kijk op het proces van delen van emoties en het toeschrijven van intentionaliteit. Je moet het leren en wel van je ouders. Deze opvatting wordt gesteund door neurobiologisch onderzoek.

Mentaliseren en gehechtheid

Vanaf de jaren negentig tot 2007 werd gehechtheid — ‹attachment› — als de belangrijkste voorwaarde beschouwd voor het vermogen te mentaliseren. Gehechtheid werd in die tijd ook uitgebreid van een theorie over gedrag naar een theorie over representaties. Gehechtheidsonderzoekers als Sroufe (1996) en Hofer (2004) definieerden gehechtheid als de centrale neurofysiologische organisator van de hersenfuncties die betrokken zijn bij affectregulatie, stressregulatie en de talige ontwikkeling. Een veilige gehechtheid werd dus gezien als de bron van vele vermogens, zoals het differentiëren in perspectief, het delen van emoties, het toegankelijk zijn van autobiografische herinneringen, het vermogen tot empathie en het voortbrengen van veilig gehechte kinderen. Inderdaad werd in ontwikkelingspsychologisch onderzoek gevonden dat veilig gehechte moeders veilig gehechte kinderen kregen, die het ook op ‹false belief›-taken beter deden dan kinderen met een onveilige gehechtheid.1 Het leek ook erg verleidelijk om een veilige gehechtheid verantwoordelijk te maken voor de ontwikkeling van alle cognitieve vermogens. Immers veilig gehechte kinderen blijken als zesjarigen veel beter in staat zich te weren en vriendjes te maken. Ze zijn veerkrachtiger en empathischer. Hoe mooi kon het zijn. Dat leek ook een antwoord op de meer cognitieve benadering van de theory-of-mind-onderzoekers. De theory-theory-aanhangers, onder wie Vivian Gopnik, meenden dat het kind minitheorietjes ontwikkelt over de bedoeling van anderen, als een kleine vroegrijpe filosoof. De simulatietheoretici dachten dat kleine kinderen als het ware in de schoenen gingen staan van de ander: ‹Als ik in een dergelijke situatie zou zijn dan …› De modulaire theoretici laten de context en de affectieve relaties in een gezin totaal buiten beschouwing. Fonagy en Target tonen aan dat het juist het affectieve klimaat is dat de ontwikkeling stuurt.

Waarom zij voor gehechtheid kozen en niet voor een ander ontwikkelingsmodel, heeft te maken met de empirische onderbouwing en de onderzoekbaarheid van de begrippen, zoals de gehechtheidsstijl en de reflectieve functie. Er leek dus daarmee een mogelijkheid te ontstaan psychoanalytische begrippen onderzoekbaar te maken. Zij vonden Bowlby's interne werkmodel te simplistisch en te cognitief voor een psychoanalytische theorie en wilden deze uitwerken vanuit een meer geacheveerde opvatting over de ontwikkeling van de psyche. Eerder meenden gehechtheidsonderzoekers dat moederlijke sensitiviteit de bron vormde voor de transgenerationele overdracht van gehechtheid. Maar dit verklaarde niet de kloof die soms bestond tussen een veilig gehechte moeder en haar niet veilig gehechte kind. Fonagy en Target bieden meer verklaring daarvoor met hun concepten van de ‹gemarkeerde spiegeling› en ‹mind-mindedness›. Wat overigens opvalt, is dat bij Fonagy en Target de meer impliciete, non-verbale en meer lichamelijke vormen waarin gehechtheid zich gedurende het hele leven uit, zoals het zoeken van lichamelijke nabijheid, troost en aanraking, buiten het zicht raakten in deze theorie.

Veranderingen

Het concept ‹mentaliseren› is sindsdien aan het evolueren (Luyten 2014). In de eerste plaats blijkt dat er onderscheid bestaat tussen ‹hoog› en ‹laag› mentaliseren. Hoog mentaliseren vereist voorstellingsvermogen — in de woorden van Goldman (2006) ‹an act of imagination› — dat bovendien deels bewust is en complexe gevoelens betreft. Laag mentaliseren wordt in verband gebracht met de werking van de spiegelneuronen. Het is relatief simpel, primitief, impliciet en automatisch en waarschijnlijk universeel aangeboren.

Ten tweede blijkt mentaliseren al veel vroeger te ontstaan dan Fonagy en Target aanvankelijk meenden. Het is al aanwezig in het eerste levensjaar. Het gaat dan vooral over het herkennen van gezichtsuitdrukkingen en in het bijzonder pijn. We weten uit ervaring dat kleine kinderen daar snel op reageren. Laag mentaliseren betreft primaire affecten, zoals angst, woede of blijdschap. In termen van een theorie over het ontstaan van empathie zou je kunnen stellen dat het om emotionele besmetting en emotionele resonantie gaat. Bij de hoge vorm gaat het niet alleen om emoties, maar ook om regulatie daarvan.

Ten derde is er de onopgeloste kwestie van de stoornissen in het mentaliseren. Berusten deze op een deficit, ontstaan in een onveilige of inconsistente omgeving, zoals verondersteld bij borderlinepatienten? Of op een defensief buitensluiten van onacceptabele of onverdraaglijke gedachten, bijvoorbeeld over een ouder die je naar het leven stond, bij traumapatiënten? Veel patiënten met een vroegkinderlijk trauma vertonen defensieve stoornissen in het mentaliseren, maar hebben ook vaak een borderlinestructuur. Dus is het een tekort of afweer? Deze zaak is tot op heden niet bevredigend uitgedacht. Daarnaast blijkt dat mensen met een geschiedenis van wat men nu ‹ontwikkelingstrauma› noemt niet alleen een verminderde activiteit prefrontaal vertonen, maar dat alle mentaliserende activiteit wordt uitgeschakeld, dus ook de impliciete vorm van mentaliseren. Subjectief uit zich dat in dissociatie en een uitschakelen van elk affect, ook de viscerale en sensorimotorische informatie vanuit het lichaam. Dat ziet men parallel terug bij fMRI-onderzoek (Lanius e.a. 2004). Men veronderstelt dat het bij deze groep onmogelijk is te ontsnappen aan traumatische gehechtheidsrelaties. ‹Middenlijn-activiteit›, lopend van de mediale prefrontale cortex, de beide insulae tot het voorste gyrus cinguli, die duidt op een interne ‹sense of Self› ontbreekt bij patiënten met een chronische posttraumatische stressstoornis. Mentaliseren moet bij hen dus beginnen met het zich leren toe-eigenen van hun lichaam.

Ten vierde is de relatie tussen gehechtheid en mentaliseren niet zo eenduidig als aanvankelijk leek. Iedereen die verliefd is — een staat met een hoge affectieve lading — weet dat nadenken over dat gevoel gewoon niet lukt. Verliefdheid is immers niet alleen een activering van het gehechtheidssysteem, maar ook van lust en verlangen, en dus meer dopaminerg gestuurd. Iedereen die bang is, weet hetzelfde: wie in paniek is, kan niet meer nadenken. En ook als je in de rouw bent, is het mentaliseren verminderd. Er blijkt dus een tegenstelling tussen affect en mentaliseren, ook neurofysiologisch. Ook blijken de borderlinepatiënten van wie gedacht werd dat ze niet konden mentaliseren, juist heel goed in staat hun therapeuten aan te voelen. Ze hypermentaliseren zelfs, maar dan niet op zichzelf, maar op de ander. Hun vermogen impliciet te mentaliseren, dat wil zeggen vooral het reageren op gezichtsuitdrukkingen, is sterk aanwezig, maar het vermogen de bron van deze affectieve informatie juist te interpreteren is verminderd.

Ook is er verschil tussen cognitief mentaliseren, mentaliseren over anderen en mentaliseren over de eigen affecten (Luyten e.a. 2014). Volgens Gergely en Unoka (2008) berust de theory of mind — het nadenken over de overtuigingen en ‹false beliefs› van anderen — niet louter op gehechtheid, maar op een veel breder evolutionair principe, de sociale pedagogie, de omgeving waarin een kind door de ouders geleerd wordt om lid te worden van een culturele gemeenschap. Gehechtheid draagt in hoge mate bij aan een veilig klimaat, maar is geen ‹oorzaak› van mentaliseren.

De ideeën over de relatie tussen gehechtheid en mentaliseren zijn daardoor veranderd. Fonagy stelde recent dat gehechtheid voor hem een gepasseerd station is voor het verklaren van intersubjectieve processen. Het gaat volgens hem — in navolging van een brede verandering van opvattingen over de relatie tussen intersubjectiviteit en gehechtheid (zie ook Lyons-Ruth 2006) — om het vermogen te leren van de sociale omgeving en voor ouders om hun kinderen in te wijden in een cultuur. Het gaat er ook om dat ouders hun kinderen leren dat ze een handelend subject zijn. Een belangrijke voorwaarde daarvoor is het vertrouwen in dat leren: ‹epistemic trust›, epistemisch vertrouwen. Dat is de opbrengst van iets anders, namelijk de ‹evolutionaire omgeving› waarin kinderen opgroeien. Wij vertrouwen op memen2. We hebben dan ook minder genen dan een eenvoudige rondworm. In een recent artikel met Elisabeth Allison (2014) stelt Fonagy nog wel dat het vermogen van de ouder om te mentaliseren tot een veilige gehechtheid leidt bij het kind, maar het belangrijkste is niet dat het kind leert mentaliseren, maar in staat is van anderen te leren, dus ‹epistemic trust› heeft. Gehechtheid verschaft de pedagogische ruimte aan geïnteresseerde mind-minded ouders om in gesprek met hun kinderen welwillend (want mentaliseren kan ook ten nadele van anderen gebruikt worden) te leren omgaan met de wereld waarin zij leven. En in die wereld leven anderen met hun eigen binnenwereld die je niet op voorhand kent. Dat heeft consequenties voor de behandeling. ‹Hoe kunnen we onze patiënten leren te leren, in plaats van hun een vaardigheid te leren?› Dat maakt hen namelijk flexibeler en vrijer. In een recent artikel gaat hij nog verder (Fonagy & Campbell 2015). Niet alleen ontbreekt het de borderline- of getraumatiseerde patiënten aan epistemisch vertrouwen, maar hun hypermentaliseren of juist tekort aan mentaliserend vermogen is de enige manier waarop zij konden overleven in een ziekmakende omgeving. Van pathologie is het dus een evolutionair gekleurd adaptief mechanisme geworden. Hij stelt dan ook dat wij onze patiënten moeten begeleiden nadat zij door behandeling hebben leren mentaliseren. Met als doel hun omgeving zo te veranderen dat zij zich met hun pas verworven vermogens een meer welwillende omgeving kunnen scheppen. Mentaliseren wordt dus een middel, een tool.

Affectregulatie

Dat is echter anders waar het affectregulatie betreft. Daarin speelt gehechtheid een sleutelrol: het gehechtheidsysteem is immers ook het affectregulatiesysteem bij uitstek. Affectregulatie is niet simpel nabijheid zoeken en je getroost weten. Het gaat om representatie en symboliseren van affecten en de manier waarop dat geschiedt. Fonagy en Target benadrukken dat jonge kinderen geen idee hebben wat te maken van de vooral fysiologisch ervaren primaire affecten. Deze blijven rondzingen als ‹unbearable states› tot de moeder ingrijpt. Door de secundaire representatie van deze affecten worden het gevoelens waarover je kunt denken en die te symboliseren zijn. Er zijn veel situaties waardoor dit proces belemmerd wordt en mislukt. Een moeder kan er te veel bovenop zitten waardoor haar gedrag het kind niet de ruimte laat tot zelfregulatie. Een moeder kan geen contact hebben met haar eigen gevoelsleven, waardoor ze dat van het kind niet herkent. Een ouder kan het kind doodsbang maken door eigen onvoorspelbaarheid of gewelddadig gedrag. Een ouder kan eigen emoties te veel de overhand laten krijgen, waardoor het kind niet zijn gevoel gespiegeld krijgt, maar dat van de ander, dat geïnternaliseerd wordt als ‹alien Self›. Als de contingentie en markering te veel ontbreken, krijgen we patiënten die in hun binnenwereld ten prooi zijn gevallen aan voor hen verwarrende gevoelens die zich alleen in daden uiten, zoals impulsief en zelfbeschadigend gedrag, of in heftige onhanteerbare gevoelens die in de psychische-equivalentiemodus blijven. Of dromerig en gedissocieerd zijn, zonder enig beleefd affect, dus in de alsof-modus. Target (2013) houdt zich de laatste jaren vooral bezig met stoornissen in affectregulatie, die volgens haar centraal staan bij ernstige psychopathologie. Een stoornis in de affectregulatie leidt tot een stoornis in de vorming van het Ik, met diepgaande verstoringen in de objectrelaties en problemen met driftmatige processen. De analyticus dient de affecten aanvankelijk niet te duiden, maar ze te containen. De kunst is om het affect net zo lang gemarkeerd te spiegelen tot het begrijpelijk, verdraaglijk en symboliseerbaar wordt voor de patiënt. Daarbij wordt tegelijkertijd ook de empathische en authentieke houding van de analyticus geïnternaliseerd. De analyse biedt een transitionele ruimte om ongementaliseerde ‹rauwe› affecten met de kracht van psychische equivalentie een tijdje te laten bestaan zonder dat er consequenties op volgen, anders dan het benoemen van de affecten. De overdracht dient volgens haar pas geduid te worden als er enig vermogen bestaat om de emoties als eigen te beleven en niet onder te gaan in emotionele stormen. Daarin neemt zij dus een heel andere positie in dan de Transference Focused Psychotherapy (TFP), die juist haar werkzaamheid (en verandering van gehechtheidsstijl; zie Levy e.a. 2006) lijkt te ontlenen aan een zo snel mogelijk benoemen van overdrachtsfantasieën. Overigens wordt door andere auteurs, zoals Jeremy Holmes, Morris Eagle, Arietta Slade (1999) en Karlen Lyons-Ruth, de gehechtheidstheorie op een geheel andere manier ingezet in psychoanalytische theorievorming.

Conclusie

De relatie tussen de psychoanalyse en de gehechtheidstheorie is lange tijd gedomineerd door de mentalisatietheorie waar Peter Fonagy en Mary Target veel onderzoek en vele artikelen aan hebben gewijd. De laatste tijd begint deze relatie te verschuiven. Op grond van onderzoek en nieuwe theorievorming krijgt de gehechtheidstheorie een andere betekenis. Daarin heeft gehechtheid wel een belangrijke functie, maar is ondergeschikt aan een groter evolutionair principe, namelijk epistemisch vertrouwen, opvoeding en culturele overdracht. Affectregulatie is echter wel gekoppeld aan gehechtheid, immers een centraal organisatieprincipe voor emotionele regulatie. Tot op heden is er geen grootschalig onderzoek waaruit een verandering in de gehechtheidsstijl blijkt na een mentaliseren bevorderende therapie. Wel verandert de reflectieve functie. TFP blijkt aantoonbaar wel de gehechtheidsstijl te veranderen.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.