Een echte dialoog

Het boek is verdeeld in drie secties: de actuele stand van zaken aangaande outcome research, een dialoog tussen onderzoek en klinische praktijk, en ten slotte een kritische reflectie op de rol van onderzoek in psychoanalytische opleidingen. Er zijn zeventien hoofdstukken, die vrijwel zonder uitzondering de moeite waard zijn en waarvan ik er hier enkele uitlicht.

Wat betreft de effectiviteit (efficacy) van psychoanalytische behandelingen zijn er meerdere meta-analyses die aantonen dat zowel kortdurende als langlopende psychoanalytische psychotherapieën alsmede psychoanalyse ten minste even effectief zijn als andere vormen van psychotherapie, zoals cognitieve gedragstherapie (CGT). Sterker nog, de effectiviteit van psychoanalytische behandelingen neemt toe bij langere follow-up, terwijl bij CGT het effect afneemt. Dit zogenoemde ‹sleeper effect› suggereert dat psychoanalytische behandelingen op langere termijn structurele veranderingen teweegbrengen. Als lezer bekruipt me dan de vraag of de toekomst van de psychoanalyse met deze overtuigende en herhaalde bevindingen niet voldoende veiliggesteld is, maar ondertussen hebben we nog altijd te maken met het hardnekkige vooroordeel dat er onvoldoende bewijs van werkzaamheid bestaat voor psychoanalytische behandelingen c.q. psychoanalyse. Vooral de randomized controlled trials (RCT's) als de gouden standaard op methodologisch gebied zouden ontbreken. Hoe zit het dan bij andere therapievormen? Shedler fileert in zijn hoofdstuk Where is the evidence for ‹evidence based› therapy? de claims van CGT en IPT. Het blijkt niet om evidentie, maar om beeldvorming en marketing te gaan bij de verspreiding van wat hij een ‹master narrative› noemt. Dit narratief impliceert dat ‹evidence based› niet meer betekent dan dat de therapie in een handleiding is uitgeschreven (manualized) en gestandaardiseerd is. ‹Evidence based› staat op gespannen voet met psychoanalytische behandelingen, omdat het weinig ruimte laat voor de noden van individuele patiënten, laat staan dat er oog is voor het bevorderen van zelfreflectie in de context van een betekenisvolle relatie van patiënt en therapeut. ‹Evidence based› is in de beeldvorming synoniem geworden met CGT, en geeft vreemd genoeg geen uitsluitsel over de effectiviteit van de behandeling. Uitgaande van de studies van het National Institute of Mental Health (NIMH), waar de basis is gelegd voor alle RCT's op het gebied van psychotherapieonderzoek, blijft er weinig over van de effectiviteit van deze zelfbenoemde ‹evidence based› therapievormen. De onderzoekers schrijven in hun conclusie: ‹There was limited evidence of the specific effectiveness of interpersonal therapy and none for cognitive behavior therapy› (p. 46). Ook in recentere overzichten van RCT's voor patiënten met depressie en angststoornissen wordt duidelijk dat CGT voor een ruime meerderheid van de patiënten een ineffectieve therapievorm is. Shedler concludeert: ‹I wonder what the public and policy makers would think if they knew these are the same treatments described publicly as «evidence based», «scientifically proven», and «the gold standard»› (p. 48). In zijn filippica tegen dergelijk onderzoek dat ver van de klinische praktijk staat veroordeelt Shedler de fixatie op statistische significantie, die volgens hem impliceert dat er iets te verbergen valt. Statistisch significant is iets anders dan klinisch relevant. Ook fulmineert hij tegen ondeugdelijke controlegroepen, die geen vergelijkbare behandeling krijgen. Bovendien is de onderzoeksgroep zelden representatief voor de groep die we met een soortgelijke diagnose in de praktijk zien.

Het langste hoofdstuk in de tweede sectie gaat over de LAC-studie, een multicenter vergelijkend effectiviteitsonderzoek naar langetermijnbehandeling voor depressie, verricht door Leuzinger-Bohleber en collega's. Met deze recente studie, qua onderzoek het hoogtepunt van het boek, wordt eens te meer aangetoond dat psychoanalytische therapie (PDT) op geen enkele manier minder effectief is dan CGT, integendeel. De zorgvuldig opgezette en qua methodologie unieke studie doet ook meer dan simpelweg vergelijken welke methodiek beter is, maar kijkt eerder naar wat het best werkt en voor wie. De patiënten in dit onderzoek mogen, zoals dat ook in de praktijk het geval is, kiezen welke behandeling ze willen volgen: CGT of PDT. Wie geen voorkeur heeft wordt gerandomiseerd toegewezen. De behandeling wordt verricht door ervaren therapeuten, waarbij bovendien gecontroleerd wordt of de bedoelde therapie lege artis wordt uitgevoerd. Grofweg zijn de resultaten tot dusverre vergelijkbaar wat betreft symptoomvermindering en dus outcome. Bij follow-up blijken de psychodynamische therapievormen (PDT) superieur op het gebied van structurele verandering. Wanneer namelijk ook procesfactoren vergeleken worden, zoals veranderingen in zelf- en objectrepresentaties of het vermogen te mentaliseren, worden de verschillen tussen CGT en PDT groter na één en na drie jaar follow-up. Hier doet zich wel het probleem voor dat de gedragstherapeuten eerder met de behandeling stopten dan de psychodynamische therapeuten, en dat hun therapie minder intensief was. Ze gebruikten minder dan de helft van de sessies in dezelfde tijdspanne als de psychodynamische therapeuten. De vraag blijft: wat werkt dan beter? Is dan niet het aantal sessies, de aan de patiënt bestede tijd, het werkzame onderdeel, ongeacht de methodiek? Hiermee zijn we wederom aanbeland bij het grote belang van non-specifieke therapiefactoren.

Ten slotte nog een drietal hoofdstukken die ik speciaal wil vermelden. Lane gaat in op het werkingsmechanisme van psychoanalyse en focust op geheugenveranderingen en met name een reconsolidatie van nieuwe ervaringen die oude, veelal traumatische herinneringen vervangen. Hij grijpt terug op de Boston Change Process Study Group en de correctieve emotionele ervaring van Alexander, en verbindt dit met de bevindingen van modern geheugenonderzoek. Het indrukwekkende hoofdstuk van Pretsky over onderwijs in empirisch onderzoek in psychodynamische psychotherapie laat zich lezen als het programma voor een researchmaster psychodynamiek c.q. psychoanalyse. Het voedt de behoefte aan meer researchonderwijs in onze psychoanalytische opleidingen. Eagle houdt een pleidooi voor een alternatieve onderzoeksmethodologie die beter aansluit bij de praktijk. In psychoanalytische publicaties wordt casuïstiek meestal gebruikt als een vignet ter adstructie van een bepaalde theoretische opvatting, in plaats van als een n=1-studie waar we kennis aan kunnen ontlenen. Dit prachtige boek is niet alleen een must-read voor onderzoekers op dit gebied, maar ook de moeite waard voor psychoanalytisch werkende therapeuten, omdat het uitgaat van de klinische praktijk en hoe onderzoek daarop het best kan aansluiten. Het zou nog beter zijn wanneer ook beleidsmakers er kennis van zouden nemen.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.