Op weg naar een evidence-based psychodynamische praktijk

In de psychotherapieresearch is het procesonderzoek echter een minstens zo relevant gebied. Daarbij kunnen vragen gesteld worden over de factoren die bepalend zijn voor de effectiviteit van — ook langdurige — behandelingen, over wat er precies verandert en hoe dat te optimaliseren is. Het boek Psychodynamic therapy — A guide to evidence-based practice van Richard Summers en Jacques Barber sluit aan bij deze vraagstellingen. Het gaat verder dan effectonderzoek en probeert weer te geven welke klinische processen in psychodynamische behandelingen aantoonbaar werkzaam zijn, om van daaruit richting te geven aan de praktijk. Dit is een reactie op de telkens opduikende kritiek van de onwetenschappelijkheid van het psychodynamische gedachtegoed en heeft als doel dat gedachtegoed toegankelijk en aanvaardbaar te houden voor een brede groep van behandelaren.

Barber en Summers zijn van mening dat dit hard nodig is. Ze zijn beiden opleider voor psychiaters en psychologen aan de University of Pennsylvania School of Medicine en constateren dat, als gevolg van de nadruk die wordt gelegd op de cognitief gedragsmatige benadering, het procesmatig denken over behandelingen in de hedendaagse opleidingen te weinig eigen wordt gemaakt. Tegelijkertijd merken opleidelingen dat behandelingen enkel goed uitvoerbaar zijn in de context van een adequate therapeutische relatie. Juist het psychodynamische perspectief reikt de begrippen en handvatten aan om dit professioneel te benaderen.

De auteurs benoemen hun model als ‹Pragmatic Psychodynamic Psychotherapy›. Hieronder wordt verstaan een werkwijze waarbij het ontwikkelingsmodel en het conflictmodel worden geïntegreerd, waarbij uitgegaan wordt van transparante diagnostische formuleringen en de therapeut een actieve en betrokken houding nastreeft. Het laat systematisch ruimte voor de verwevenheid van psychodynamische processen met biologische en sociale aspecten. Verandering ontwikkelt zich primair binnen de therapeutische relatie. Ze is het gevolg van inzicht dat niet zozeer is gebaseerd op interpretaties, als wel op het ervaren van de empathische betrokkenheid van de therapeut op de patiënt, de vorming van alternatieve percepties van zichzelf en anderen, en op het experimenteren met nieuw gedrag.

De nadruk op het belang van een adequate therapeutische alliantie doortrekt het hele boek. Vooral Barber heeft op dit gebied veel onderzoek gedaan. Onderscheid wordt gemaakt tussen de band en gehechtheidsrelatie van de patiënt met de therapeut en het gezamenlijke doel dat wordt nagestreefd. Ook de dimensies ‹alliantie›, ‹overdracht› en ‹realistische relatie› zijn nog immer relevant. Op een praktische wijze wordt beschreven hoe de vaardigheden om een adequate therapeutische relatie tot stand te brengen geoptimaliseerd kunnen worden.

De psychodynamische therapie wordt uitgewerkt aan de hand van zes kernproblemen waarbij bewijs van effectiviteit bestaat en die aan de basis liggen van tachtig tot negentig procent van het aantal uitgevoerde behandelingen. Dat zijn depressie, dwangmatigheid, vrees voor verlating, eigenwaardeproblematiek, paniek en trauma. Van elk probleem wordt beschreven wat de onderliggende kernconflicten zijn, hoe de persoonlijkheid erdoor wordt aangetast, wat de gevolgen zijn voor de therapeutische relatie en welke technieken daarom het meest aangewezen zijn.

De focus voor behandeling wordt in de openingsfase geëxpliciteerd op basis van een psychodynamische diagnostische formulering. In een mooi hoofdstuk wordt dit op een gedifferentieerde wijze beschreven door aandacht te geven aan de gelaagdheid van deze focus en onderliggende vragen en wensen van de patiënt. Daarom is weliswaar initiële overeenstemming nodig over het doel van de behandeling, maar dient er genoeg ruimte te worden gecreëerd voor aanpassingen. Immers, de bij aanvang omschreven doelen komen niet altijd overeen met de later blijkende minder bewuste doelen en motieven van de patiënt.

Verandering wordt bevorderd door een narratieve benadering waarbij een gerichte reflectie op de levensgeschiedenis een nieuw perspectief kan doen ontstaan op de eigen persoonlijkheid en op vroegere en huidige relaties. Hiervoor is essentieel dat de innerlijke ervaring verandert, blijkend uit het ervaren van nieuwe gedachten, emoties en gedrag. De techniek om dit te bereiken en ook het belang van emotionele kernmomenten in een psychotherapie worden herkenbaar beschreven.

Voorts wordt aandacht besteed aan het combineren van psychotherapie met medicatie. De mogelijke emotionele en overdrachtsbetekenissen van medicatie worden gerelateerd aan problemen als depressie, angst of trauma. Van belang is dat bij gecombineerde behandeling de rollen en samenwerkingsstructuur duidelijk zijn. De auteurs pleiten tegen de gangbare onderlinge hiërarchische verhoudingen waarbij het (in de Verenigde Staten) vaak zo is dat in de psychiatrische instituten de psychiater leidinggevend is en in de vrij-gevestigde praktijken de psychotherapeuten. Gelijkwaardige samenwerking met uitwisseling van alle benodigde informatie en zonder waardeoordeel over preferentiële werkzaamheid is het meest profijtelijk voor de patient. Dat kan ik vanuit de klinische ervaring zeker onderschrijven.

Ook het combineren van een individuele therapie met een systeembehandeling is geregeld geïndiceerd. Er is daarvoor meestal relatief weinig aandacht. Verschillende variaties in de uitvoering zijn mogelijk en de keuze daarvan dient vanuit een betekenisniveau afgewogen te worden.

Barber en Summers hebben een belangrijk boek geschreven. De ondertitel A guide to evidence-based practice is het uitgangspunt, maar in de beschreven processen blijkt vooral ook sprake van ‹practice-based evidence›, wat op een herkenbare en aanstekelijke wijze wordt beschreven. Op sommige punten had naar mijn oordeel de beschikbare ‹evidence› een grotere rol kunnen spelen, zoals recente gegevens over de invloed van patiëntkarakteristieken en therapeutkenmerken op de behandeling. Desalniettemin geeft het boek goed de kern van het hedendaagse psychodynamische perspectief op behandelingen weer. Zowel opleidelingen als ervaren therapeuten van verschillende richtingen kunnen daar hun voordeel mee doen. Voor psychoanalytisch therapeuten geeft het aan hoe het psychodynamische perspectief breed toepasbaar kan blijven, mits het goed wordt verwoord en uitgedragen.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.