Geen droom van een baby

Stella Acquarone organiseerde in 2005 een congres1 omdat ze het boek miste dat ze nodig had in haar klinische praktijk met baby's en jonge kinderen met vroege tekens van autisme. Signs of autism in infants vormt hiervan de neerslag en bevat alle bijdragen van de verschillende sprekers: psychoanalytici die met baby's en hun ouders werken: Acquarone zelf (Londen), Graciela Cullere-Crespin (Parijs), Laurent Danon-Boileau (Parijs), Marie-Christine Laznik (Parijs), Sandra Maestro en Filippo Muratori (Pisa), Joan Raphael-Leff (Londen), Maria Rhode (Londen), naast enkele auteurs die hun sporen verdienden met hun werk over baby's en/of autisme: Hanna Alonim (Israël), Henry Massie (Berkeley), Catherine St Clair en Colwyn Trevarthen (Edinburgh).

Het zoeken naar vroege tekens van autisme bij baby's en jonge kinderen roept vaak weerstand op vanuit de vrees kinderen te stigmatiseren en een self-fulfilling prophecy in de hand te werken. Een zo zware diagnose als autisme maakt ouders immers bang. En ... dit doet de baby weer geen goed. Tegelijk kan (misschien) voorkomen worden dat autisme ‹tot volle bloei› komt en zich — negatief — in de relatie met de ander nestelt, wanneer geschoolde psychotherapeuten intensief werken met heel jonge kinderen, hoewel dit bij ‹hardcore autisme› lang niet zeker is.2

Acquarone benadrukt dat voorbarige onderzoeken (‹assessment›), verwachtingen en stimulering (‹pushing›) de zaken kunnen compliceren. Psychotherapeuten moeten op de eerste plaats de ontreddering van de ouders én de baby kunnen containen en daarbij openstaan voor de boosheid van de ouders, die de noodzaak hulp te moeten zoeken voor hun kindje dat niet goed gedijt als een narcistische aanslag kunnen beleven.

Henry Massie (The prodromal phase of autism and outcome of early treatment) doet sinds 1984 onderzoek naar verontrustende tekens bij baby's die later autistisch zullen blijken. Hij mag het boek openen en maakt een interessante en pragmatische gedachtelooping: therapie die effect ressorteert, vereist een theorie over de werking van de geest van een kind met autisme, maar het maakt volgens hem niet echt uit wélke theorie dit is, als de therapeut er maar in gelooft en een logica aanhoudt waarmee hij de ouders warm kan maken en waar ze zich goed bij voelen. Zijn eigen voorkeur — als niet-analyticus — gaat uit naar interpersoonlijke theorieën die zich baseren op het psychoanalytische gedachtengoed over intrapsychisch functioneren, omdat deze het best aansluiten bij de vroege moeilijkheden van het autistische kind. Er is volgens zijn onderzoek het meeste kans op een positieve evolutie als er geen mentale beperking is bij het kind of als er minimale tekenen zijn van een goed geheugen of van symbolische representatiecapaciteit in spel of taal.

Alle volgende auteurs illustreren Massies stelling. De auteurs geloven in hun werk, en vooral in de gevalsbesprekingen demonstreren ze de kunde van het samen zijn met en zich afstemmen op hun patiënten: de interacties waarin de weinig ontvankelijke baby een van de partners is. De verschillende artikels van uiteenlopende redactionele kwaliteit overlappen elkaar jammer genoeg vaak en dit komt de leesbaarheid niet altijd ten goede.

Joan Raphael-Leff (Expectations and experiences of parents with a pre-autistic baby), schetst in haar inleiding de complexiteit van autisme. Ouders realiseren zich soms maar langzaam dat er iets mis is met de baby. Als de atypische communicatie bijdraagt tot moeilijkheden in de afstemming en als dit chronisch wordt, lukt het de ouder niet meer intuïtief te reageren. De baby van zijn kant slaagt er niet in om zachte overgangen te maken van de ene naar de andere emotionele toestand. Hij kan dan snel van hypo- naar hyperarousal schommelen en helemaal ontregeld raken. De auteur vraagt zich af of vroege ouder-babyinterventie voortijdige tekens van autisme nog op een ander spoor kan zetten en of er verschillende effecten zijn naar gelang er sprake is van early onset of van later optredend autisme.

Maria Rhode (Helping toddlers to communicate: infant observation as an early intervention) vat de essentie samen van therapeutische baby-observatie in het gezin volgens Ester Bick, zoals die onder andere in Frankrijk door de teams van Didier Houzel en Pierre Delion worden toegepast voor baby's met ‹failure to thrive› of met reeds zichtbare communicatiestoornissen. Ze illustreert aan de hand van de casus Adam hoe de vicieuze cirkel van ontmoediging tussen baby en moeder doorbroken kan worden. Weerkerende elementen in haar werk zijn: verbindingen leggen tussen ouders en kind, als therapeut een derde, regulerende partij belichamen, separaties moduleren, met woorden moeders afwezigheid of momenten van alleen-zijn helpen verdragen voor de baby. In de therapeutische babyobservatie primeert volgens Houzel immers de perceptuele, emotionele en onbewuste ontvankelijkheid van de observator. Rhode noemt deze bescheiden maar existentieel belangrijke rol ‹getuige die het bestaan van het subject geldig verklaart›. Maar tegelijk toont ze in de casus hoe een actieve en aandachtige therapeutische rol eruit kan zien.

De mooiste klinische bijdrage is van Marie-Christine Laznik (Joint mother-baby treatment with a baby of 3 ½ months who shows early warning signs of autism). Zij beschrijft een moeder-babybehandeling en illustreert dat het niet alleen een illusie is dat een baby op zichzelf bestaat, maar dat dit ook gezegd kan worden van de moeder-babydyade zelf. De auteur ontvangt een moeder met haar dochtertje van drieënhalve maand dat al elk oogcontact vermijdt, onophoudelijk huilt en zich steeds weer in een boog naar achter strekt waardoor ze letterlijk onhoudbaar is; dit putte de moeder uit. Laznik spreekt in de sessies mét en luistert naar de moeder (over moeders persoonlijke, relationele, familiale en ouderlijke zorgen), richt zich tot de baby (over baby's kommer, over de moeder en over het contact dat de baby met de therapeut zoekt), of tot de moeder in naam van de baby. Zij vermijdt de valkuil van een eenzijdige identificatie met een (door de ‹afwijzende› baby) gekwetste ouder of met een (door een hulpeloze ouder) ontkoppelde of in beslag genomen baby. Laznik moduleert haar stem en toon en baseert zich hiervoor op de onderzoeken van Trevarthen alsook op de theorievorming van Lacan over de stem en de blik als object — naast die andere objecten. Ze speelt als het ware poppenkast met zichzelf en de ouder- en kindpatiënt. Ze gaat op een respectvolle, relativerende, milde en humoristische manier te werk. Gaandeweg wordt een scenario herschreven. Ze slaagt erin de schade te beperken van angst en tragiek die bezig waren de relationele sfeer tussen moeder en baby te kleuren. De periodes dat de baby ook thuis levendig blijft na een sessie worden steeds langer. De spelers raken bevrijd uit een vastlopend patroon van interacties en er wordt weer improvisatie mogelijk.

Catherine St Clair, Laurent Danon-Boileau en Colwyn Trevarthen (Signs of autism in infancy: sensitivity for rythms of expression in communication) zeggen dat de triade van Lorna Wing (sociale, communicatieve en gedragsmatige tekorten) voorbijgaat aan het feit dat interactie een tweerichtingsverkeer is, waarbij de motivatie van de beide medespelers vanaf de geboorte een actieve rol speelt. En ook al beschouwt men autisme als een aangeboren toestand, de verschijningsvorm en ontwikkeling ervan zijn afhankelijk van de wijze van reageren van de omgeving (Acquarone 2007, p. 22). Vervolgens doen ze verslag van een klassiek onderzoeksproject. Hoewel de auteurs in hun microanalyses van videosequenties in gezinsfilms3 minutieus te werk gaan, leggen ze de initiatie van afwijkende interactiesequenties van één van de meisjes van een eeneiïge tweeling, als vanzelfsprekend bij het kind (dat later autistisch blijkt) en verlaten ze zo hun eigen theoretische inleiding. Het is immers mogelijk om de interacties op andere manieren te lezen. Een ervan is dat op de foto's te zien is hoe de baby die minder goed reageert ook telkens het verst van de vader zit of op een plaats waar hij geen oogcontact met haar kan maken: of dit al een gevolg is van een meer vermijdende baby is uiteraard niet uit te maken op basis van de foto's alleen. Maar het onderzoeksdesign vereist nu eenmaal een andere verhouding tot het onderzoeksobject en tot de dimensies ruimte en tijd (‹ex post facto› in plaats van ‹hier en nu›, bijvoorbeeld) dan een klinische situatie. Ondanks de subtiliteit van de observaties missen we in dit artikel de diepgang van het werk zoals van Laznik. Ik mis reflecties over de emotionele betekenis van het ‹ouderschap van een tweeling› — de betekenis van ‹twee van hetzelfde›, voor de tweeling zelf en voor de ouders, de specifieke interactie van het tweelingkoppel, het imiteren, zichzelf gespiegeld zien, het toevoegen van verschil door de baby's zelf enzovoort. Binnen het onderzoeksdesign hebben de auteurs zich strikt aan — een selectie van — het observeerbare gehouden en maakten hierdoor de verwachtingen niet waar.

Verder stellen Filippo Muratori en Sandra Maestro in Early signs of autism in the first year of life vast dat baby's die later autistisch blijken te worden reeds voor de leeftijd van zes maanden aandacht voor objecten en aandacht voor mensen anders combineren (‹joint attention›) dan kinderen zonder later gebleken autisme. Er bestaat dan al een sterk verband tussen de cognitieve en sociale ontwikkeling: de vorming van concepten of wat zij conceptuele netwerken noemen vereist dat de ervaringen met betrekking tot de (materiële) objecten met anderen gedeeld worden. Zonder dit sociale delen blijft ‹objectervaring› beperkt tot details en kan er geen centrale coherentie tot stand komen.

Graciela Cullere-Crespin brengt in The PREAUT research: early communication perturbations that could lead to a developmental disorder of the autistic spectrum verslag uit van het PREAUT-project, dat zich richt op de vorming van Franse kinderartsen om vroege tekens van autisme te herkennen en de kleine patiënten door te verwijzen. Deze groep heeft vanuit een freudiaans-lacaniaanse theorievorming (Laznik 1995) bepaalde, voorheen niet-geïdentificeerde tekens van later autisme vastgesteld en hiervoor een verklaring geformuleerd. Volgens Laznik faalt de derde fase (passivering) van het driftcircuit (invocatief, scopisch, oraal) bij de baby met een risico op autisme. Terwijl de twee eerste fasen goed bekend zijn bij de pediaters (baby zoekt — actief — de borst of de fles, baby neemt — auto-erotisch — de duim in de mond), is de derde fase dat niet: baby steekt buikje, handjes naar mama's mond om als lijdend voorwerp ‹geproefd, opgegeten te worden›. Als mama hierop ingaat met knabbelen en verrukte woordjes (‹mmmm, wat een lekker baby'tje, wat een lekker voetje!›) is de normale baby zelf verrukt bij al het plezier dat hij teweegbrengt en herbegint hij het spelletje. Een verschil met baby's die later autistische kinderen worden is dat deze wel op hun vingers kunnen sabbelen en hierdoor kalmeren, maar dat dit niet — libidinaal — auto-erotisch is: er wordt door de baby geen ‹erotische› verbinding gemaakt met belangrijke anderen — meestal de ouders. Het sabbelen blijft een sensorische en kalmerende bezigheid. Vroege interventie door ervaren therapeuten kan deze verbinding wel op gang brengen. Het eerdere artikel van Laznik illustreert dit.4

Acquarone wil in het eerste van haar drie artikels, From a distance: early intervention as a way to attune and find a channel for communication, te veel tegelijk bespreken. Dit alles maakt haar tekst nogal rommelig en van het goede te veel. In de gevalsbespreking van Rio komt haar werk tot zijn recht in de moeder-kindtherapie waarin ze afstemming zoekt met het ritme van de baby, hem helpt een goede afstand te zoeken, de moeder helpt hiervoor aandacht te hebben en samen te ontdekken dat hij zich beter gedragen voelt door de enveloppe van haar zingen dan door haar armen. Ook in het tweede artikel, Changing destinies: the theory and practice of reaching emotionally witdrawn infants, is vooral de thuisbegeleiding van Rolo interessant, een heel jonge baby die zich al weken voor dood hield: niet meer keek, bewoog noch reageerde en helemaal hypotoon was. De tegenoverdrachtelijke reacties en identificatie van de therapeute met de baby hielpen haar om de omgeving als overweldigend en beangstigend te ervaren. Dat een babytherapeut van vele markten thuis moet zijn lezen we in suggesties tot reorganisatie van de omgeving van de baby: zo ging ze onder meer fluisterend spreken, werd het licht gedempt en ging op haar vraag de televisie uit. De baby kwam weer langzaam en aarzelend tot leven en begon aandacht te ontwikkelen voor zijn moeder. Door tegelijk ook te luisteren naar de persoonlijke verhalen van de moeder en de kleine broers en zusjes in de begeleiding te betrekken toont Acquarone ons hoe complex een dergelijke begeleiding van een jong kindje kan zijn. Ze besluit dat ‹de zintuiglijke vermogens van de baby goed genoeg moeten zijn om hem in staat te stellen de moeder als een geheel waar te nemen, om haar ogen te vinden en haar blik te integreren in mama's gezicht› en toont hoe een (contextuele) begeleiding eruit kan zien als er redenen zijn om aan deze basiscapaciteiten van het kind te twijfelen.

Hanna Alonim bespreekt in Infants at risk — early signs of autism — diagnosis and treatment haar interessante residentiële Mifne-project in Israël. Sinds de jaren tachtig worden er gezinnen met een jong autistisch kind intensief begeleid. Deze brede aanpak werd door de universiteit geëvalueerd en goed bevonden: kind én gezin stellen het beter, al na drie weken en nog altijd na zes maanden. Dit artikel is het enige waarin een project wordt voorgesteld met een goed overwogen en uitgewerkte manier van werken met de ouders, gebaseerd op de gezinstherapie (Minuchin) en de intergenerationele benadering (Nagy). Een baby die anders is, doorkruist en ondergraaft het gezinsevenwicht. De regressies die men bij de ouders constateert van een eerder gevonden gemeenschappelijkheid naar verdedigings- én copingmechanismen uit de eigen biografie, zetten het gezinsleven vaak extra onder druk. De verwarring die hier het gevolg van is, vergroot de terugtrekking van het kleine (autistische) kind. Het gezin komt in een vicieuze cirkel terecht en zoekt hulp. Men helpt de ouders hier beter mee om te gaan. De therapeuten baseren zich op Bowlby, Tustin, Minuchin en met nadruk — voor het werk met de (in Israël) vaak getraumatiseerde ouders — op het begrip ‹unthought known›5 van de psychoanalyticus Bollas.

Besluit

Het is telkens weer verrassend en onthutsend te lezen hoe sommige pasgeboren of iets oudere baby's hun best doen Winnicott ongelijk te geven in zijn stelling dat er niet zoiets bestaat als een baby.6 Ze maken zich onbereikbaar en onvindbaar als kleine woudbroeders en alarmeren en mobiliseren hierdoor hun omgeving. In deze reader maken onderzoekers en therapeuten ons getuige van hun werk om deze baby's te gaan zoeken in het oerwoud van organiciteit waarin zij zich lijken terug te trekken, een moeilijk toegankelijk terrein dat zich niet of erg moeilijk (psychisch) laat bewerken. Ze onderzoeken hoe de omgeving — als die weliswaar niet determineert — nolens volens betrokken raakt in baby's ijverige en actieve verweer tegen de (meestal) normale ouderlijke (meestal) liefdevolle bemoeienissen en schetsen hoe ze hierin met intuïtie en kunde tussenbeide komen. Alle therapeuten werken intensief en met veel respect met de ouders, de eerste anderen. En we kunnen ons nog maar eens de vraag stellen: wat is de ander (de ouder) voor het — autistische — kind en wat is de ander (het kind) voor de ouder? Tustin zegt dat het autistische jonge kind zich voorbarig bewust wordt van het feit gescheiden te zijn van de ander en dus van een buiten zichzelf bestaande ander, vooraleer zijn brein(tje) in staat is dit te bevatten. Levinas en Lacan helpen eveneens om iets te begrijpen van de redenen tot afwending door de (voor autisme gevoelige) baby, hoewel zij beiden niet over autisme spreken maar over het verschijnsel ‹mens›.

‹De ander doet zich voor als onvoorspellend en verrassend feit bij uitstek [...]. De ander niet als bron van orde maar veeleer van «wanorde» en van ordeverstoring waardoor de ander het karakter vertoont van een «extraordinaire», letterlijk «buiten-gewone» en «e-norme» uitwendigheid (Levinas, TI 270-273)› (Burggraeve 2006, p. 151).

In neuropsychologische termen kan er bij autisme sprake zijn van een abnormale prikkelbaarheid voor de (menselijke en emotionele) omgeving (Zilbovicius 2004), die hier — kan het anders? — niet altijd goed op reageert (Strathearn 2009; Markram e.a. 2007).

Op mijn vraag waarin het contact met mensen via internet verschilt van contact ‹in het echt› — als zijn aanwezigheid in beide gevallen altijd stil-zwijgend is — antwoordt een achttienjarige patiënt: ‹In het echt staat iemand dan ineens voor u.› Lacan zegt dat het vanwege onze natuurlijke geneigdheid is te ontbinden in het bijzijn van de ander dat we — om (iets, onszelf, elkaar) te vinden of terug te vinden — er niet onderuit kunnen te spreken.7

Het is deze ander die we als therapeuten voor het kind ‹behapbaar› in de zin van beheersbaar en voorstelbaar (genoeg) moeten maken, in plaats van dat het zich — perceptueel — door de ander overrompeld voelt en zich van hem gaat afwenden. Immers, zegt Bergmans (2002, p. 56-57): ‹De melodie en het ritme in het spreken enerzijds en de woorden, lettergrepen en letters uit het spreken anderzijds, kunnen als vormgeving en codering van een zuiver lichamelijke gewaarwording fungeren. Zuiver sensitieve waarnemingen in het lichaam worden als panische angst en een gevoel van verbrokkeling van het lichaam aangevoeld. Het spreken kan echter voor een verankering en bewerking van de pulsie zorgen, zodat de lichamelijke gewaarwordingen als minder overweldigend ervaren worden. [...] Het infans is daarom aangewezen op het spreken van anderen om een gevoel van eenheid en relatieve rust te kunnen ervaren.›

Wanneer dit voor de normale baby zo is, is het voor de autistische baby mogelijk nodig nog dichter naar het lichaam als vehikel van de drift te gaan met non-verbale therapieën. Dit komt in dit boek slechts zijdelings aan bod wanneer sommige therapeuten de materiële omgeving reorganiseren met het oog op het verzachten van de zintuiglijke prikkels. Ik miste hier theorievorming en klinische uitwerking.

Signs of autism in infants is interessant voor wie een breedbeeldindruk wil krijgen van hedendaags psychoanalytisch werk, onderzoek, klinische ervaring, bij kinderen met autisme-in-hun-context. De reader biedt een overzicht van theoretische denkpistes en klinische praktijkvoorbeelden. De achtergrond van de meeste auteurs is psychoanalytisch, maar allen integreren ook andere theoretische en klinische inzichten8 die ze naar waarde schatten, en allen zijn ze beslagen in het intensief werken met heel jonge baby's, met kleine kinderen en met de ouder-kindrelatie. Mensen als Massie, Acquarone, Laznik, Danon-Boileau, Trevarthen en Alonim hechten bovendien veel belang aan kwalitatief onderzoek van hun therapeutische werk, en zijn wetenschappelijk actief. Meermaals kunnen we er toch niet omheen dat er een zekere overmoed spreekt uit de conclusies uit minutieus observatieonderzoek. Wanneer auteurs-onderzoekers mogelijke complexe en complicerende invloeden van onbewuste motieven of processen wel in hun theorie- en hypothesevorming betrekken, maar ze daarna noodgedwongen moeten afdoen als ruis om met consistent academisch materiaal op tafel te kunnen komen, bevangt me een zeker onbehagen. Misschien wordt het tijd om te zoeken hoe de psychoanalytische monografie gekoppeld kan worden aan het n=1-onderzoeksdesign9 voor werk als dat van Laznik en Rhode, als aanvaardbaar alternatief voor groepsonderzoeken waar veel zinvol materiaal verloren gaat in statische en statistische maten?

Mijn oren doen te blind hun werk.

Ze hebben zin in licht, in voelen en proeven

in ruiken en met andere zinnen

een tuig te maken met taal en zo, en niet zo alleen

daar te zijn als wees van een heel systeem.

Wanneer komt hier om mij te troosten

dat wijf haar borsten bloten die zacht en wit

het harde zwarte omroeren tot schemering

(een oogopslag, een wolkje volstaan)!10

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.