Animatie van een onbegrepen leven
Samenvatting
Een vijfjarig autistisch meisje krijgt een cadeau. Onder begeleiding van subtiele influisteringen door haar moeder begint ze het papier los te maken. Ze voelt aan en wrijft over het papier, en tracht het los te scheuren, iets wat ze uitermate opwindend vindt. Ze gaat volledig op in het genot en heeft geen oog voor het cadeau dat geleidelijk zichtbaar wordt. Haar moeder neemt het cadeau, houdt het voor het gezicht van haar dochter en zegt enthousiast: ‹Kijk eens wat je gekregen hebt!› Het meisje kijkt op naar haar moeder. ‹Kijk hier!›, roept deze nogmaals. Het meisje kijkt nog steeds naar haar hopende moeder, maar richt zich dan weer op haar spel en de fijne tactiele verlokkingen van het papier. Voor haar is er geen cadeau. Ze begrijpt niet dat er iets in het papier verborgen kan zitten. Ze kent geen nieuwsgierigheid, want er bestaat geen binnenin. Er is niets anders te ontdekken dan de oppervlakken die zich in een sensorische realiteit aan haar opdringen.
The difference in the extent of the information obtained, lies not so much in the validity of the inference as in the quality of to observe.
(Edgar Allan Poe)
De ondraaglijke afwezigheid van betekenis
In mijn pogingen om de autistische patiënt te begrijpen, voel ik me vaak wanhopig, met toenaderingen die falen en interventies die tekortschieten. Niet zelden word ik gegrepen door het beeld van een verweesde vogel zonder vliegkunst. Het verlangen om de autistische patiënt te redden uit een toestand van nothingness (Tustin 1990) en vliegtechniek aan te leren is dan ook groot. Autisme is een verstoring in de primaire intersubjectiviteit, met een deficit in de neurologische bedrading die ons in staat stelt om vanaf de geboorte onmiddellijk tot een wederzijdse gereguleerde communicatie met een volwassene te komen (Trevarthen 1979). Hierdoor wordt de eerste spiegeling, als basisproces binnen onze identiteitsontwikkeling (Verhaeghe 2018), bemoeilijkt. Als psychoanalyticus hebben we een intrinsieke drang naar betekenisverlening, en wat dit betreft tasten we in contact met de autistische patiënt vormeloos in het duister. De analyticus mag zich niet laten verleiden om op zoek te gaan naar de ultieme onbewuste waarheid van het autistische subject (Maleval, in Demuynck 2016). Die begrijpt immers vanuit zijn intellect, niet vanuit zijn affect, en doet de hele tijd mentale uitvindingen en archiveringen om met een bedreigende onvoorspelbare omgeving om te gaan.
Telkens weer schrijven psychoanalytische therapeuten die enige tijd werken met autistische patiënten hoe ze nederig terugkijken op hun eerste jaren, waarin ze te weinig kennis hadden van theorieën en (neuropsychologische) modellen om het autistische beeld te begrijpen en te integreren met hun reeds bestaande analytische theorieën, waardoor ze lange tijd interventies deden waarin de patiënt zich vermoedelijk maar moeilijk begrepen voelde. Polmear (2004, p. 90) spreekt van een mindshift en schrijft: I can only guess at how often in the early part of the analysis my communications had felt subtly wrong and like foreign bodies being put into her. Alvarez (1992) schreef op een ontroerende wijze over haar patiënt Robbie, over hoe ze jarenlang met grote vastberadenheid en aandrang pogingen deed om betekenissen te vinden waar betekenisloosheid zo duidelijk heerste. Ze beschreef dit als een periode van kwelling voor zowel Robbie als haarzelf, waarin zijn persevererende gedrag verergerde, alsook haar eigen gevoelens van doodsheid en verveling.
When I imagine myself witnessing Robbie's endless repetitive rituals, drained of all their previous meaning and with no end whatever in sight, with his horrific tolerance for timelessness, I think I felt like Kundera's Tamina — nauseous, desperate, my stomach hollowed out. ‹It is little things of no weight at all that are making Tamina nauseous. In fact, that hollow feeling in her stomach comes from the unbearable absence of weight› (Kundera 1981, p. 188). That is it precisely, the unbearable absence of weight, the unbearable absence of meaning or significance in what he was doing.
(Alvarez 1992, p. 44)
De werkzaamheid van een psychoanalytische therapie voor iemand met autisme is vruchtbaar gebleken, indien een fenomenologische basishouding receptief is voor zijn ‹andere› blik op de wereld. Zoals het zinloos is om met een blinde over kleuren te redetwisten, zal ook iemand met autisme kwetsbaar blijven in vlottende verbeeldingsvaardigheden. Dit artikel beoogt een snellere bewustwording en differentiatie bij psychoanalytische therapeuten van een autistische kwetsbaarheid. Het schetst het belang van fundamentele aanpassingen, toegelicht met een klinisch vignet.
Fantasie versus feit
Autisme roept buitengewoon krachtige reacties op bij therapeuten. Besprekingen kunnen weleens ontaarden in discussies waarin interpersoonlijke betekenissen als argumenten dienen om een mogelijk deficit in het sociale instinct te ontzenuwen. De aandacht gaat soms te vaak naar wat er gezegd wordt — ook de autistische patiënt heeft een hechtingsgeschiedenis, een persoonlijkheid en leert uit ervaring — en blijft wat er niet is, onopgemerkt, zoals een fundamenteel gebrek aan spel en verbeelding, aan het symbolisch hanteren van de taal, of aan een spontaan psychisch-affectieve ruimte voor de ander. Het is niet omdat een patiënt met beelden en metaforen spreekt dat hij ook een verbeeldend en metaforisch brein heeft.
De relatie met de psychoanalyse is altijd moeilijk geweest. Enerzijds is er de wijdverspreide misvatting dat de psychoanalyse de oorzaak van een autistische problematiek verklaart vanuit de kille, onafgestemde ouder. Anderzijds meent men vaak ten onrechte dat iemand met autisme vanwege het biologische deficit geen baat zou hebben bij een psychoanalytische therapie waar de intermediaire ontmoeting tussen patiënt en therapeut centraal staat. Talloze denkers weerlegden telkens weer beide stellingen.
Tegenwoordig wordt algemeen aangenomen dat autisme een problematiek is met multifactoriële oorzaak, met een aangeboren biologische kwetsbaarheid, waarbij de omgeving de ontwikkeling kan faciliteren of verstoren. Alvarez (1992) spreekt hier over een dubbele helix van twee constant met elkaar verweven en interagerende spiralen. Ze spreekt van het feedbacksysteem tussen moeder en baby, waar kwetsbaarheden in biologie of afstemming elkaar versterken.
De psychoanalytische benadering biedt evenwel een zeer krachtig kader, mits de nodige aanpassingen worden doorgevoerd. Zo mag het gedrag van de patiënt niet slechts begrepen worden vanuit klassieke afweermechanismen, want het weigeren om interventies te ontvangen is immers iets heel anders dan het onvermogen om te ontvangen. Zo mag een toestand van niet-integratie niet worden verward met een toestand van desintegratie, en kunnen gedachten niet dismantled zijn maar unmantled, of niet geprojecteerd maar nooit eerder geïntrojecteerd (Alvarez 1992).
Zoals Anna Freud schrijft: als je nog geen huis hebt gebouwd, kun je er ook niemand uitgooien (Sandler & Freud 1985). Het is cruciaal dat de therapeut dit verschil begrijpt, want vertrouwen hebben in premature integratie kan een reeds verwarde patiënt nog meer in verwarring brengen (Alvarez 1992). Het veronderstellen van een goede common sense (Bion, in Lopez-Corvo 2003) of van een vermogen tot verbeelding (Winnicott 1971) kan schadelijk zijn voor de behandeling. Interpretaties die ten onrechte uitgaan van onbewuste fantasieën en te vroeg in de behandeling komen, kunnen als overspoelend of bedreigend worden ervaren, net zoals de wereld zich vaak aan patiënten vanaf de geboorte heeft opgedrongen.
Een voorbeeld is de jonge geadopteerde Afrikaanse vrouw die zich aanmeldt met identiteitsklachten. Zij klampt zich vast aan het idee dat ze haar identiteit nooit ten volle zal kunnen ontwikkelen, omdat ze haar biologische ouders niet heeft gekend. Als verklaring geeft ze een mooie uiteenzetting over een gebrek aan spiegeling en onveilige hechting. Deze uiteenzetting duikt vaker op in haar spreken, als een refrein dat heel aannemelijk klinkt, maar niet kan worden doorvoeld. Meltzer (1975) spreekt in dit geval van adhesieve identificatie: wat de therapeut aanreikt, kan niet worden bewerkt of geïntegreerd, alleen maar geïmiteerd of gekopieerd. De vrouw spint een web van gedachten, aan elkaar gehaakt, waarin het niet-ontwikkelde zelf veilig beschermd zit, hoewel gedoemd tot een gedepriveerd ballingschap. Het gaat dan niet om het afweren van wat niet gevoeld kan worden, maar om het zich weren door zich met het weven van een verbale schil in te kapselen. Bij elke poging tot opening reageert de patiënt heftig defensief vanwege de dreiging dat haar een houvast ontnomen wordt, waarna slechts het onheilspellende zwarte gat dreigt (Tustin 1990). Een authentiek contact wordt mogelijk wanneer de identiteitsproblemen van de vrouw primair vanuit een autistische kwetsbaarheid worden benaderd en haar spreken kan worden beluisterd als een tweedimensionale weergave van indrukken (Meltzer 1975).
With a neuropsychology view added to my armoury of theories, I felt freer to believe my patients' communications as fact, not fantasy. When she talked of being ‹brain-damaged› or ‹brain-dead›, I had assumed she was telling me about an unconscious fantasy of what she had done to her mind. Actually, she was telling me that she experienced herself as brain-damaged, and, in fact, she was. I think that this shift in me must have helped her feel better understood and known by me.
(Polmear 2004, p. 90).
In vogelvlucht
Autisme werd voor het eerst beschreven door Leo Kanner in 1943 en Hans Asperger in 1944 (Simpson 2004). Beiden observeerden kinderen met opmerkelijke moeilijkheden in de sociale wederkerigheid. Ze beschreven zowel cognitieve als affectieve kwetsbaarheden en veronderstelden een biologische oorzaak. Kanner beschreef het beeld als ‹de meest vroegkinderlijke vorm van kinderschizofrenie›. Asperger sprak over een ‹fundamentele stoornis van persoonlijkheid› en beschreef, in tegenstelling tot Kanner, kinderen met goede intellectuele en verbale vaardigheden, waardoor zij de externe omgeving konden beredeneren en theoretiseren (Simpson 2004). In die periode werd enkel de paper van Kanner opgepikt en werd in de (psychoanalytische) literatuur eenzijdig gesproken over Kanner's early infantile autism. Het zou nog bijna veertig jaar duren voor ook de paper van Asperger aan de vergetelheid werd ontrukt door een grootschalig onderzoek van Wing en Gould (1979). Er ontstond meer differentiatie en een bredere kijk op de complexiteit en de veelzijdigheid van de autistische problematiek.
Wing (1996), die zelf een dochter met autisme had, beschreef autisme als ‹een onvermogen om kennis uit het heden en verleden tot een sluitend geheel samen te voegen, om zin te geven aan ervaringen, om te voorspellen wat er waarschijnlijk gaat gebeuren en om plannen te maken voor later›. Alvarez (1992) beschrijft aansluitend de grote complexiteit om tot een narratief te komen. Daarvoor zijn namelijk vaardigheden nodig in de innerlijke emotionele belevingswereld, waaraan het iemand met autisme ontbreekt. Autisme is dus in essentie een informatieverwerkingsstoornis. Percepties worden niet spontaan geconnecteerd met emoties (Schumacher 2018). Iemand met autisme heeft moeilijkheden met geïntegreerde informatieverwerking, waardoor hij informatie cognitief en serieel verwerkt, en geen holistische indruk of Gestalt kan maken, ook beschreven als 'contextblindheid' (Vermeulen 2009). Waarnemen, denken en voelen kan niet als een gesynthetiseerd geheel ervaren worden, waardoor geen verbeelding met symbolische representaties tot stand komt (essentieel voor de psychische ontwikkeling) en geen intuïtie of geen impliciet (relationeel) weten kan worden ervaren. Als gevolg daarvan zijn er moeilijkheden met sociale communicatie en wederkerigheid. Zo leest of hanteert iemand met autisme geen impliciete sociale signalen. Er zijn problemen met verbeelding of voorstellingsvermogen — een fundamentele vaardigheid om voorspelbaarheid en verandering mogelijk te maken (Verhaeghe 2018), met als gevolg repetitieve gedrags- en denkpatronen.
Er bestaan drie gangbare neuropsychologische theorieën om het autistische beeld te verklaren. Geen enkele theorie verklaart alles. Zo is er de theorie van het deficit in de theory of mind, in de centrale coherentie en in de executieve functies (Hodges 2004). Hobson (Hodges 2004) bekritiseert deze theorieën als louter cognitief van aard en suggereert dat deze tekorten moeten worden beschouwd als een ontwikkelingsachterstand, als gevolg van de meer primaire kwetsbaarheden in interpersoonlijke verwantschap, reeds aanwezig vanaf een heel vroegkinderlijke leeftijd. Een voorbeeld is het ontbreken van instinctieve lichamelijke communicatie, synchroon met de veranderende beweging van de ander, van waaruit een gedeeld ritme of een gedeelde affectieve coördinatie ontstaat, wat Schumacher (2018) beschrijft als 'intersynchronisatie'. In hedendaags onderzoek worden deze bevindingen bevestigd. Zo vindt Hendriks (2018) neurologische evidentie voor het gebrek aan differentiatie tussen object en subject, verklaard door een gebrek aan instinctieve oriëntatie van de blik op cruciale faciale factoren in het subject. Alvarez (1992) spreekt over een gebrek aan live company bij haar autistische patiënten met een uitgesproken voorkeur voor levenloze objecten. Ze spreekt over het belang van de muzikaliteit van de taal, zoals de stem, de intensiteit of het tempo van spreken, en beschrijft dit als claiming activity van de moeder om het leven in haar kind te introduceren. ‹In de psycholinguïstiek werd de term motherese bedacht om er dat typische moederlijke dialect mee aan te duiden dat Winnicott (1965) kwalificeert als een noodzakelijke moederlijke gekte, waarbij moeders in het contact met hun baby wat overdreven geïntoneerd gaan spreken, met veel energetische variatie› (Van Camp & De Backer 2012, p. 107).
Schumacher (2018) maakt een onderscheid tussen zelfsynchronisatie en intersynchronisatie. Bij iemand met autisme, stelt Schumacher (2018), ontbreekt zowel een attunement met het eigen lichaam, als met het lichaam van de ander. Schumachers theorie wordt bekrachtigd door het onderzoek van Dinstein en collega's (2011), die neurologische evidentie vonden voor synchronisatieproblemen bij iemand met autisme. Het ego begint in het lichaam, stelde Freud (1992), en als zelfsynchronisatie problematisch is, dan ook het ervaren van het meest primaire zelfgevoel door een gecentraliseerde lichamelijke coherentie, een core self. Zelfsynchronisatie is een voorwaarde voor intersynchronisatie (Schumacher 2018), wat op haar beurt een voorwaarde is voor projectieve identificatie, van waaruit een identificatieproces en vervolgens een differentiatie tussen het zelf en de ander kan ontstaan (Alvarez 1992). In muziektherapie ziet men bij mensen met autisme moeilijkheden op het niveau van basale resonantie. Niettemin ziet men bij hoog functionerende mensen met autisme (syndroom van Asperger) wel mogelijkheden tot synchronisatie (Foubert 2019, persoonlijke communicatie).
Klinisch vignet
Anton is een hoogopgeleide dertiger en werd opgenomen op een psychoanalytisch georiënteerde afdeling voor persoonlijkheidsstoornissen. Hij werd ingeschakeld voor het groepstherapeutische programma. In zijn hulpvraag sprak hij over een vage wanhoop over de toekomst en beschreef hij deze behandeling na jarenlange individuele therapie als zijn ‹laatste redmiddel›. Hij bleef twaalf maanden.
Anton beschrijft het leven als hard werken en presteren naar verwachtingen. Hij voelt geen innerlijk verlangen, alleen maar de vermoeiende herhaling van elke dag ontwaken en zijn verantwoordelijkheden voltooien. Hij spreekt van een angst om mens te zijn, als hij beseft dat het leven iets is dat je alleen moet zien te beredderen. Hij verlangt ernaar om zich hier op de afdeling te kunnen terugtrekken uit het leven, zich geborgen te voelen, ‹als een kuiken in het ei›. Anton gedraagt zich als een voorbeeldige leerling. Hij brengt een filosofisch discours over de angst voor eenzaamheid, over verkregen tekorten in relatie met zijn ouders, die voor hem duidelijk verklaren waarom sociale relaties zo moeilijk verlopen. Hij spreekt in een taal die intelligent en esthetisch klinkt, vol metaforen waarmee hij moeiteloos allerhande theorieën illustreert. Hij spreekt bijvoorbeeld over een prenatale depressie bij moeder en een angstige vader, waardoor hij zich als kind onvoldoende in een symbiotische relatie omwikkeld voelde en bijgevolg niet kon opgroeien.
Er ontstaan verschillende dialogen tussen Anton en de groep, waarin Anton hem aangereikte ingevingen tracht in te passen in zijn spreken. Na enige tijd wordt duidelijk hoe weinig de dialogen tot variatie leiden en dat het inpassen van ingevingen eerder pogingen lijken te zijn om angstvallig elke differentiatie tussen hem en de groep te vermijden. Er ontstaat een onderhuidse wrange sfeer, doordat voelbaar wordt hoe de groep zich gevangen voelt in een verbale dans, waarin Anton eenzijdig de passen bepaalt en de groep fungeert als aandrijvend object om het creatieve woordenspel gaande te houden. De ander is niet betekenisvol aanwezig en de verbale faciliteit van Anton heeft niet als doel om zinvolle communicatie te bewerkstelligen, maar is eerder van pseudo-inzichtelijke, pseudo-communicatieve en pseudo-analytische aard (Tustin 1990). Alsof hij praat tegen de groep, maar niet met de groep. Er wordt gelijktijdig ook nog iets anders duidelijk. De actieve inbreng van Anton in verhalen van anderen, vaak hoog intellectuele beschouwingen, die mensen ogenschijnlijk op nieuwe, frisse denksporen zet, zijn tussenkomsten die verwarring scheppen, waardoor de ander het spoor eerder bijster raakt dan naderbij. Anton lijkt het associatieve proces meer te verstoren dan te faciliteren, en lijkt niet te resoneren met het hier-en-nu-klimaat waarin de ander spreekt. De groep komt daardoor in dwalingen terecht, zonder zich hiervan bewust te zijn.
Als ik Anton vraag of hij de groep misschien zijn dwalingen wil laten ervaren, reageert hij ontkennend. Ik voel me hard werken in een poging om de denkpaden van Anton te verhelderen en verlies me niet zelden in zijn logica. Ik vraag me af of Anton als kind misschien veel verwarring en onduidelijkheid heeft gekend. Steeds vaker dwaal ik af tijdens zijn spreken, dagdromend, als een soort toevlucht, omdat er ondanks allerlei pogingen, weinig in beweging komt. Alsof Anton weigert op te groeien. Op andere momenten doet hij me denken aan een schaker, in de manier waarop hij de hele tijd intellectualiserend aanwezig is. Groepsleden laten zich bewegen, als pionnen, verdragen irritatie en verveling.
Ik dwaal af naar een verhaal van Edgar Allan Poe (1840) dat ik recent herlas. Poe schrijft dat hogere intellectuele vermogens sterker en doeltreffender geactiveerd worden door het bescheiden damspel dan door alle ingewikkelde bijkomstigheden van het schaken. Bij dammen, zo schrijft Poe, waar de stukken gelijk zijn en de zetten niet zoveel variatie vertonen, verplaatst de speler zich in de gedachten van zijn tegenstander en identificeert zichzelf met hem. Ik herken in Anton de schaker die een situatie met uiterste concentratie en praktisering benadert, maar met weinig vermogen om de ander in te schatten. Als ik dit beeld met de groep deel, tracht men hier verder op in te spelen, maar wordt dit door Anton opnieuw afgeweerd. ‹Misschien verwar ik het ongewone wel met het onbegrijpelijke›, zeg ik dan. Anton zegt dat het ook voor hem onbegrijpelijk is, waarna hij al lachend vraagt: ‹Ben ik dan zo ongewoon?› In de ontspannen speelse sfeer die ontstaat tracht ik iets te benoemen over de angst door de ander schaakmat gezet te worden en hoe dit me doet denken aan zijn relatie met zijn vader, maar ook dit brengt vooral irritatie teweeg. Anton zegt dat hij niet begrijpt wat ik bedoel, dat het voor hem over iets anders gaat, hoewel hij niet weet wat en het geen woorden kan geven. Het zijn misattunements tussen Anton en de groep die zich blijven herhalen. Ze voelen steeds meer als mentale folteringen waarin de groep zich gedwongen voelt mee te wandelen in de kwellende denkpaden van Anton. Zo vallen de overwegingen van anderen net niet samen met wat hij bedoelt en struikelt hij over een verkeerde woordkeuze of een foutief geformuleerde zin. Anton heeft een web van stalen rationalisaties gesponnen als defensie en niet begrepen worden lijkt een veilig mechanisme om de ander op een afstand te houden. Therapeutische interventies vinden maar weinig bodem of zetten aan tot semantische discussies, en ikzelf voel heel wat frustratie. Na hoogoplopende spanningen bij zowel Anton als de groep, die ontaarden in een conflict, wordt steeds duidelijker dat het Anton ontbreekt aan de taal van de symboliek en de vrije associatie. De kloof tussen Anton en de anderen is nu erg aanwezig. Anton voelt sfeer weinig aan en kan weinig betekenis geven aan context, waardoor hij onafgestemde interventies doet en moeite heeft met onvoorspelbare emotionele reacties. Over de betekenis daarvan kan hij maar moeilijk nadenken en hij voelt frustratie als er wordt gevraagd om dit verder, met concrete ervaringen, te exploreren.
Het doet hem denken aan vroeger. Aan hoe hij als kind in paniek raakte als hij naar de crèche of naar school moest. Hij kan niet begrijpen dat zijn ouders niet meer afgestemd op hem hebben gereageerd. Een interventie als: ‹zoals misschien ook nu, hier, weinig afgestemd wordt gereageerd›, lijkt opnieuw irritatie teweeg te brengen. Het lijkt alsof zich hierin iets herhaalt van de kinderlijke angsten die werden doorstaan in een weinig sensitieve omgeving waarin hij niet begrepen werd en de geruststellende blik van de ouder hem niet kon containen. Het doet me beseffen dat het hier voor Anton gaat om meer dan een bestaansrecht voor zijn kwaadheid vanwege het ervaren tekort; het is de enige weg ‹denkbaar› (one-track thinking, in Alvarez 1992, 2012) voor hem om te begrijpen waarom hij zich tot op heden nog steeds in kinderlijke verlangens gevangen voelt.
Anton vertelt hoe hij vroeger op onvoorspelbare momenten door vader berispt werd; hij voelde zich dan vaak onterecht beschuldigd. Hij haalt een aantal voorbeelden aan waaruit de groep begrijpt dat Anton misschien als kind moeilijk situaties kon inschatten, waardoor de ander een niet te voorspellen, bedreigende ander bleef. Ook hier, in de groep, lijkt hetzelfde te gebeuren. Het zich telkens weer onbegrepen hebben gevoeld door de ouders, wat zo pijnlijk was, herhaalt zich. Hij spreekt over zijn angst als kind voor het leven dat er gewoon was en zonder remmen op hem afkwam. Zo haalt hij een herinnering naar boven over hoe hij aan de rand van het speelplein stond, bang om zich te mengen met andere kinderen, en hoe hij alsmaar werd aangespoord door zijn ouders om het plein op te lopen.
In zijn spreken roept hij bij mij een angst voor achteloosheid op — en gedachten over hoe zijn ouders achteloos zijn omgegaan met een angst waarvan ze vermoedelijk onmogelijk de diepte konden inschatten. En hoe ik als therapeut evenzeer, voor de zoveelste maal, dreig achteloos om te gaan met zijn verhaal. Op dat moment grijpt het besef me — alsof het me reanimeert in mijn contact met Anton — dat ik om niet ook achteloos te zijn, zijn angsten moet beluisteren als waarheidsgetrouw: als door de ogen van een kind dat niet de mogelijkheden had om tot een spontane integratie van informatie te komen, vanwaaruit een context betekenis krijgt en de ander een subject wordt dat kan worden aangevoeld en begrepen. Zoals ik, bedenk ik me, met dezelfde kwetsbaarheden, in dezelfde situatie, dezelfde angsten zou ervaren. Op dat moment begrijp ik pas voor het eerst, wezenlijk, hoe moeilijk het moet zijn geweest om zich al die jaren staande te houden in een wereld die veel te snel op hem afkwam om tot integratie te kunnen komen en hoe Anton nooit begrepen is geweest in al zijn noeste pogingen om zich duidelijk te maken (‹ik had geen remmen›) of in de vereiste rollen te passen.
Ik moet daarbij denken aan iets dat me al geruime tijd verwart in het contact met Anton: hij lijkt geen of in beperkte mate mindwandering of achtergrondemoties (Damasio 2010) te kennen, vanwaaruit dagdromen, associaties en algemene introspectie bevorderd worden en mede aan de basis van een solide zelfgevoel liggen. Ik begrijp daardoor waarom mijn eigen rêverie in het contact met Anton zo leeg blijft en waarom de horror vacui Anton zo lijkt te overheersen, waardoor hij voortdurend de lege, donkere kamers in zijn geest met rede en ratio lijkt te willen volschrijven, in hardnekkige pogingen om sferen en achtergrond te scheppen en een coherent zelf te kunnen ervaren. Van daaruit begrijp ik hoe de ander toelaten voor Anton, telkens weer, moet voelen als een sprong in de afgrond (‹het zwarte gat›). En hoe bedreigend het zich overgeven aan de ander is, als je niet zeker kan zijn door de ander te worden opgevangen (Polmear 2004).
Ik kan mijn eigen frustraties nu beluisteren als een tegenoverdrachtelijke reactie op de enige manier waarop Anton zijn wanhoop kan communiceren, namelijk via het niet-communiceren. Als de meest primaire en basale vorm van projectieve identificatie, inherent aan elke communicatie (Bion, in: Alvarez 1992). Er ontstaat een andere receptiviteit. Op dat moment roept iemand uit de groep, alsof daarin de poging tot animatie (reclaiming in: Alvarez 1992, 2012) van een onbegrepen leven ligt: ‹Niet begrepen worden in je angsten is verschrikkelijk!› De groep valt in een stilte, waarop Anton zegt dat het hem zo kwaad maakt dat hij steeds te horen krijgt dat hij te koppig is om iets aan te nemen, alsof het zo eenvoudig is. Het is niet dat hij niet wil, maar dat hij niet kan. Die openheid over de eigen onmacht, en de receptiviteit door de groep, schept een moment van ontroering. De barst waardoor het licht kan vallen. Anton lijkt opening te maken, die hij af en toe weer sluit, om te ontdekken hoe hij zelf kan besturen en kan ‹remmen›.
Dit is een proces dat, veel meer dan in woorden, bewogen werd in het maandenlange kalibreren (Alvarez 1992, 2012) van de groep. Opluchting, verlangen en hoop worden voelbaar. Het wordt voor het eerst duidelijk dat Anton en de groep lange tijd niet over hetzelfde hebben gesproken, ook al werden dezelfde woorden gebruikt. Zo is de angst voor het leven zoals Anton die ervaart van een heel andere orde dan hoe de groep zich die angst kon voorstellen. De vraag wordt onderzocht wat het woord 'angst' omvat en of het te maken heeft met een angst om het ei te verlaten, dan wel met niet weten hoe uit het ei te breken. Zo ontdekt de groep dat het voor Anton niet over het ‹waarom› van de dingen gaat, maar over het ‹wat› of zelfs het ‹is› van de dingen. Het gaat erom Anton te helpen de aandacht te richten, met dezelfde precisie als het geleiden van een blinde in een veel te drukke winkelstraat.
Ik begin ook te begrijpen dat mijn manier van mezelf uitdrukken voor Anton te bedreigend is: ‹«Je bent gefrustreerd omdat je niet begrepen wordt» is iets heel anders dan zeggen: «Het is frustrerend om niet begrepen te worden»› (Alvarez 1992). Het is alsof hem iets werd opgedrongen waardoor hij zijn eigen gedachten diende op te geven, omdat het voor hem niet mogelijk was om ze naast elkaar te laten bestaan (one-track thinking in: Alvarez 1992, 2012). Door mijn interventies aan te passen en de dingen ook te benoemen in de vorm van een hulp-ik, bijvoorbeeld door subtiele faciale markeringen of door luidop te denken in observerende of expliciterende beschrijvingen, worden ervaringen aanwezig gesteld en gespiegeld, die Anton vanuit een veilige afstand kan onderzoeken, en waardoor er rust en ruimte ontstaat en voor het eerst een auteurschap kan worden ervaren door slechts op eigen ritme die dingen te internaliseren waarmee hij zich kan identificeren.
In de daaropvolgende sessies ontstaat er door de groep een stapsgewijze begeleiding om tot een holistische ervaring te komen. Voor het eerst ontstaat er prille verwondering, zowel vanuit de groep in het fragiele spreken van Anton, als door Anton die ontdekt hoe zijn spreken de ander in beweging brengt. Er kan ontlading en aarzelende speelsheid zijn. Alsof Anton zich hier behoedzaam op het speelplein durft te begeven. Bij het ontstaan van dit eerste narratieve spreken ontstaat ook de authentieke vraag naar contact met de ander. Anton spreekt over hoe moeilijk het is om zich verbonden te voelen, en hoe hij, zoals hij het opmerkt bij de anderen, zo graag zou willen weten hoe het voelt om te verlangen, of om elke dag op te staan en meer dan door verwachting gedreven te worden door zin in de dingen.
In dit vignet wordt weergegeven hoe de psychodynamische groepstherapie kan leiden tot een ervaring voor de autistische patiënt waarin er meer differentiatie tussen en bewustwording van het (innerlijke) zelf en de ander kan ontstaan in interpersoonlijke relaties. Voor de groep een titanenwerk, waarin hevige tegenoverdrachten worden bewogen. Indien dit onvoldoende kan worden gekaderd vanuit een fundamenteel verschil in kwetsbaarheid, kan dit leiden tot verwarringen en conflicten die reactiverend in traumatische kwetsuren kunnen zijn. Bovendien is een groepstherapie meestal onvoldoende toereikend, aangezien er te weinig specifiek kan worden afgestemd.
Moederlijke blindengeleiding
Mensen met autisme ervaren een voortdurende dreiging overweldigd te worden door een sensorische wereld die zich ongemodereerd aan hen opdringt (Polmear 2004). Oliver Sacks ontleende de titel van zijn boek Een antropoloog op Mars aan een uitdrukking van Temple Grandin (2005), een autistische vrouw die haar eigen holding machine (squeeze machine) ontwikkelde, geïnspireerd op een klemkooi voor koeien, omdat tactiele menselijke omhelzingen te pijnlijk waren. In het klinische vignet gaat Anton door middel van theorieën trachten te begrijpen. In beide gevallen kun je spreken van een variant op de ‹autistische schil› (Tustin 1990), die als dubbele functie heeft om zich te weren tegen en te communiceren met een buitenwereld die rauw, onvoorspelbaar en meedogenloos kan zijn. De therapeut dient deze verschillende betekenissen goed te begrijpen om tot een authentiek en bestendigend contact te kunnen komen. Een belangrijke mindshift hierin is het kunnen beluisteren van het spreken als ongelaagd, letterlijk en feitelijk, en ook het durven interpreteren vanuit neurocognitieve theorieën verankerd in een psychodynamisch denken (Polmear 2004).
In The artist is present nodigt Marina Abramovic bezoekers uit om op een stoel tegenover haar plaats te nemen. Ze ontvangt alle bezoekers met intense receptiviteit en aandacht, en connecteert met hen via de blik. Het resultaat is een haast onmiddellijke bewogenheid en ontroering, waarin zij resoneert met de innerlijke pijn van haar gast (Abramovic 2017). In de therapieruimte wordt duidelijk dat deze opstelling mensen met autisme vaak angstig maakt: zo wordt men niet instinctief naar de blik van de ander getrokken, die als ongecensureerd intrusief en potentieel vernietigend kan worden ervaren.
De interpersoonlijke ontmoeting dient te worden geëxclameerd. Recent woonde ik een lezing bij waarin Schumacher (2018) met filmfragmenten toonde hoe ze ontroerende pogingen deed om te synchroniseren met haar niet-verbale autistische patiënt door op een oerklank van het kind met een subtiel gevarieerde oerklank te reageren. Alvarez (2012) beschrijft dit als het vitaliserende niveau, het meest basale existentiële niveau waarop de therapeut kan interveniëren. Het contact wordt geanimeerd via een proces dat Alvarez reclaiming noemt, waarin wordt aangedrongen op het markeren van iets dat bestaat en betekenis heeft, en vanwaaruit faciliterende interventies tot meer bewustwording leiden. Alvarez vergelijkt dit met de normale moederlijke claimingactiviteiten of de moederlijke sonate (Van Camp & De Backer 2012), waarbij een moeder voor haar baby behalve verteringsapparaat ook bezieler van het leven is. Er is een behoefte aan reclaiming bij de autistische patiënt, schrijft Alvarez, vanwege een deficit in het interne object waardoor hij geen nieuwsgierigheid kent (vergelijk het kind met het cadeau). Het spel dient te worden geëvoceerd door de ander (Leslie 1987). Net zoals werken met Asperger-patiënten een proces inhoudt van aanhoudende mini reclamations (Nesic-Vuckovic in: Alvarez 2012).
Verschillende auteurs benadrukken, telkens vanuit hun eigen theoretische kader, het belang van een niet aflatende alertheid door de therapeut, omdat de therapeut, fungerend als de ander, het moment waarop echt contact kan plaatsvinden tijdig dient op te merken en vast te grijpen. Het gaat om het helpen richten van de aandacht, als een blindengeleidestok, het verlevendigen van het contact, waardoor dit door de patiënt gevoeld en geleidelijk bestendigd kan worden. Het is de patiënt helpen om zich ‹sociaal te refereren› door het leren aftasten van de psyche van de ander (Stern in: Alvarez 1992).
Meltzer (1975) spreekt over intunen op het niveau van het mentale functioneren, Tustin (1990) over terugkeren naar dat moment in de ontwikkeling waarop de recuperatie dient te gebeuren. Alvarez (1992) benadrukt het belang van een interpersoonlijke benadering waarin ze haar eigen tegenoverdracht beluistert als een alarmerende noodkreet die haar doet ingrijpen in het proces. De autistische patiënt is niet in staat zich sociaal te oriënteren, waardoor de therapeut actief dient af te stemmen op het niveau waarop communicatie door de patiënt kan worden ontvangen. Alvarez benadrukt een weloverwogen schakelen tussen drie niveaus van analytisch werken (Alvarez 2012). Zoals de moeder de aandacht van het kind helpt richten tussen het cadeau en haar enthousiaste blik, of zoals tegen Anton wordt uitgeroepen dat niet begrepen worden in je angsten verschrikkelijk is (vitaliserend niveau). Er ontstaat een intersubjectieve ruimte waarin de betekenis van de angst wordt geëxploreerd (descriptief niveau) en vanwaaruit zich bodem ontwikkelt voor complexe (overdrachts)interpretaties, zoals het verband tussen het hier-en-nu en oude hechtingspatronen (verklarend niveau).
In een therapie met een autistische patiënt is het visualiseren van inhouden een erg faciliterende techniek. Het draagt bij tot een holding environment en een containende hulp-ik, mede doordat het een kwetsbaarheid tot coherentie ondervangt. Het verhoogt bij de patiënt — die zich vaak weinig bewust is van context — de mogelijkheid tot communicatie en concentratie. Bovendien reduceert het de mentale activiteit om tot een narratief te komen en installeert het in de sessies een gedeelde aandacht, voorloper van sociaal spel en inleving. Zo kunnen tekeningen of sociale opstellingen (Playmobil) geïnspireerd op de techniek van Lowenfeld (1950) meerdere betekenissen krijgen tijdens de sessies.
Begaafde mensen met autisme doen op bewonderenswaardig compensatoire wijze pogingen om zich staande te houden in wat voor hen een buitenaardse wereld blijft. De manier waarop een autistische kwetsbaarheid interageert met hechting, persoonlijkheid, gender, en met symptomatologie van stoornis en afwijking, is dan ook buitengewoon complex (Alvarez 2004). Bovendien zijn ontwikkelingen in driftmatige impulsen en seksualiteit, maar ook traumatische ervaringen, van een kwalitatief andere aard en betekenis.
Het zijn raadsels die ons dwingen buiten de klassieke kaders te treden en die ons slechts helder verschijnen in het contact met de autistische patiënt, besloten in een idiosyncratisch beschilderde wereld, vanwaaruit we telkens weer een queeste betrachten naar een gekerkerd innerlijk enigma, dat lijdzaam wacht, om gevonden te worden.
Manuscript ontvangen 20 december 2018
Definitieve versie 25 oktober 2019
Literatuur
- Abramovic, M. (2017). Walk through walls. A memoir. UK: Penguin.
- Alvarez, A. (1992). Live company. London: Routledge.
- Alvarez, A. (2004). Issues in assessment: Asperger's syndrome and personality. The many faces of Asperger's syndrome. London: Karnac Books.
- Alvarez, A. (2012). The thinking heart. Sussex: Routledge.
- Damasio, A. (2010). Het zelf wordt zich bewust. Hersenen, bewustzijn, ik. Amsterdam: Wereldbibliotheek.
- Demuynck, J. (2018). Inleidingen in de Lacaniaanse psychoanalyse. Leuven: Acco.
- Dinstein, I., Pierce, K., Eyler, L., Solso, S., Malach, R., Behrmann, M., & Courchesne, E. (2011). Disrupted neural synchronization in toddlers with autism. Neuron, 70(6), 1218-1225.
- Freud, S. (1992). Klinische beschouwingen: De psychoanalytische methode van Freud (4). Amsterdam: Boom.
- Grandin, T. (2005). Thinking in pictures. New York: Vintage Books.
- Hendriks, E.A. (2018). Neural representations of facial identity and emotional expressions in young adults with and without autism spectrum disorders.
- Hodges, S. (2004). A psychological perspective on theories of Asperger's syndrome. The many faces of Asperger's syndrome. London: Karnac Books.
- Leslie, A. (1987). Pretense and representation: The origins of 'theory of mind'. Psychological Review, 94(4), 412-426.
- Lopez-Corvo, R.E. (2003). The dictionary of the work of W.R. Bion. London: Karnac Books.
- Lowenfeld, M. (1950). The nature and use of the Lowenfeld world technique in work with children and adults. The Journal of Psychology, 30, 325-331.
- Meltzer, D.E.A. (1975). Explorations in autism. Perthshire: Clunie Press.
- Poe, E.A. (1840/2015). Het complete proza, deel 3: De moorden in de rue Morgue. Amsterdam: Pantheon.
- Polmear, C. (2004). Finding the bridge. The many faces of Asperger's syndrome. London: Karnac Books.
- Sandler, J., & Freud, A. (1985). The analysis of defence. New York: International University Press.
- Schumacher, K. (2018). Seminarie over synchronisatie en autisme in het kader van muziektherapie. Leuven: LUCA School of Arts.
- Simpson, D. (2004). Asperger's syndrome and autism: Distinct syndromes with important similarities. The many faces of Asperger's syndrome. London: Karnac Books.
- Trevarthen, C. (1979). Communication and cooperation in early infancy: A description of primary intersubjectivity. Before speech: The beginnings of human communication. London: Cambridge University Press.
- Tustin, F. (1990). The protective shell in children and adults. London: Karnac Books.
- Van Camp, J., & De Backer, J. (2012). Autisme muzikaal! Harmonie, 'rocking', metronoom en compactheid. Het raadsel autisme. Antwerpen: Garant.
- Verhaeghe, P. (2018). Intimiteit. Amsterdam: De Bezige Bij.
- Vermeulen, P. (2009). Autisme als contextblindheid. Leuven: Acco.
- Wing, L. (1996). Leven met uw autistische kind. Amsterdam: Swets and Zeitlinger.
- Wing, L., & Gould, J. (1979). Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in children: Epidemiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders, 9, 1.
- Winnicott, D. (1971). Playing and reality. Dreaming. Fantasizing and living. Abingdon: Routledge.
© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x
De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:
Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912.
Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).
No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.
Jaargang 31, nr. 1, maart 2025
Nieuwsbrief Boom Psychologie
Meld u nu aan en ontvang maandelijks de Boom Psychologie nieuwsbrief met aantrekkelijke aanbiedingen en de nieuwe uitgaven.
Aanmelden
