Een psychodynamische formule

In het eerste deel van het boek, getiteld ‹Nosologie en diagnostiek›, wordt met name stilgestaan bij de ambivalente en vaak zelfs moeizame relatie die psychoanalytische therapeuten hebben met diagnostiek in algemene zin. De auteur gaat in op de kwetsbare, veel bekritiseerde, maar tegelijk noodzakelijke diagnostiek die we hanteren. Persoonlijk vind ik dit (meer) metapsychologische deel het hoogtepunt van het boek, waarin recht wordt gedaan aan de idiografische kant van ons vak, waarbij ieder individu als uniek bestempeld wordt en in geen enkele andere dan een puur persoonlijke omschrijving gevat kan worden. Tegelijkertijd is er de noodzakelijke en onontkoombare nomothetische kant, die met het nut en de noodzaak van het generaliseren, categoriseren en rubriceren, de basis van iedere wetenschappelijke vooruitgang vormt. Het is de dialectiek tussen de stoornisspecifieke en persoonsgerichte benadering (zie ook Dirkx 2024).

Diagnostiek geeft via classificatie niet alleen een etiket, maar ook erkenning voor het lijden van de patiënt. Zo is de posttraumatische-stressstoornis na de Vietnamoorlog als diagnostische entiteit erkend en opgenomen in de toenmalige DSM-III (1980). Het is de enige nosologische categorie die een expliciete link heeft tussen een uitlokkende gebeurtenis en psychiatrische symptomen in het verder etiologisch neutrale DSM-classificatiesysteem (p. 159). Hoewel de terechte kritiek op de DSM enigszins sleets wordt, mogen we niet vergeten dat de DSM slechts een classificatie is beïnvloed door socioculturele factoren. Ook Hebbrecht pleit nadrukkelijk voor een psychodynamische formulering van het probleem van de patiënt, als noodzakelijke ondersteuning van, en aanvulling op, de classificatie.

Hoe kunnen we de actuele klachten begrijpen tegen de achtergrond van iemands voorgeschiedenis, persoonlijkheid en omgevingsfactoren? Opmerkelijk in dit verband vond ik de benaming van de hoofdstukken in het tweede en verreweg grootste deel van het boek, getiteld ‹De patiënt en zijn dynamiek›. Hebbrecht maakt in afzonderlijke hoofdstukken onderscheid tussen ‹de narcistische patiënt›, ‹de psychotische patiënt›, ‹de depressieve patiënt› enzovoort, wat toch onbedoeld lijkt op etiketteren: de patiënt valt samen met zijn ziekte. Het zou wellicht beter geweest zijn om te spreken van ‹de patiënt met een psychose› (eventueel met de toevoeging ‹volgens de DSM›), waarin de benaming minder eenduidig is. Eerder schrijft hij terecht: ‹Bovendien dreigen labels gematerialiseerd te worden alsof ze medische ziekten zijn, terwijl het slechts om termen of abstracties gaat die pogen de realiteit actief te ordenen. Labels zijn geen biologische of psychologische entiteiten› (p. 65).

In het tweede deel over psychopathologie wordt de state of the art belicht van veel ‹ziektebeelden› met hun specifieke psychodynamiek. Hebbrecht weet de bekende psychoanalytische literatuur te integreren met heel recente inzichten. Zo is er in het klinisch rijke hoofdstuk over depressie uiteraard ruimte voor Freuds Rouw en melancholie en wat we er heden ten dage nog van kunnen leren, waar Hebbrecht eerder over publiceerde; maar hij gaat ook in op de moderne indeling van depressie van Blatt, die spreekt over de anaclitische (afhankelijke) en introjectieve (zelfkritische) depressie. Dit onderscheid is klinisch relevant, omdat onderzoek aantoont dat de patiënt met een introjectieve depressie het best behandeld kan worden met een psychoanalytische vorm van therapie, terwijl dat bij de anaclitische depressie veel minder effectief is. De auteur noemt Sylvia Plath, de casus die hij in dit hoofdstuk uitwerkt, een voorbeeld van een introjectieve depressie.

In het hoofdstuk over de patiënt met een schizoïde-persoonlijkheidsstoornis wordt dat geadstrueerd met de butlerfiguur uit de verfilmde roman The remains of the day van Kazuo Ishiguro. Het onderscheid tussen de schizoïde persoonlijkheid en autisme (of de autismespectrumstoornis) blijkt ook in dit voorbeeld moeilijk te zijn, schrijft Hebbrecht terecht. De auteur gebruikt vaker film- en romanpersonages als casuïstiek. Het werkt stimulerend om via deze route de kliniek te introduceren, alhoewel het op momenten ook een afstand tot onze dagelijkse praktijk impliceert. Het biedt een vrij toegankelijke illustratie van psychopathologie, terwijl vignetten van bestaande personen ingewikkelder zijn geworden in verband met strengere privacyregels. Gelukkig blijven er ruim voldoende praktijkvoorbeelden over.

In zijn beschrijving van ADHD en psychodynamiek weet de auteur in enkele bladzijden recht te doen aan de complexiteit en ernst van deze diagnose, zowel op kinderleeftijd als in de volwassenheid. Hij bespreekt de grote mate van erfelijkheid, de invloed van maatschappelijke factoren, zoals daar zijn ‹de versnelling van onze levensstijl, de impact van de mediacultuur en de overspoeling door informatie›, ADHD als een zogenoemde modediagnose, de brede comorbiditeit, en de (medicamenteuze) behandelmogelijkheden. Hoewel het geen gangbare indicatie is voor een psychoanalytische benadering, zijn patiënten met ADHD wel als zodanig behandelbaar wanneer, zo schrijft Hebbrecht, ‹de therapeut bereid is zijn techniek aan te passen, door het bieden van meer ontwikkelingssteun, het bevorderen van mentalisatie, containment, het ontwikkelen van de alfa-functie en empathie voor de schaamte›. Dit wordt vervolgens verder uitgewerkt.

Het hoofdstuk over psychosen is vooral fenomenologisch van belang, vanwege de uitgebreide en rijke beschrijving van de afwisselende vormen waarin een psychose zich kan voordoen. Toch weet de auteur deze idiosyncratische presentaties samen te voegen onder het concept psychose, daarmee recht doend aan zowel het idiografische als het nomothetische aspect van psychoanalytische diagnostiek.

In het boeiende hoofdstuk ‹De neurotische patiënt› worden overblijvende vormen van psychopathologie besproken, zoals angststoornissen, de hysterische patiënt, de obsessief-compulsieve stijl en overige cluster C-persoonlijkheidsstoornissen. Hoewel het een lang hoofdstuk is had dit wat mij betreft nog wat uitgebreider gemogen; zo mis ik een beschrijving van anorexia nervosa, die hier slechts als een doodsdrifthysterie wordt benoemd zonder veel nadere uitleg.

Samengevat is het een boeiend boek dat helder geschreven is en uitnodigt tot lezen en herlezen, opzoeken en naslaan. Het toont de rijkdom van ons vak en het psychoanalytisch perspectief op psychische verstoringen. Het is bij uitstek geschikt voor opleidingsdoeleinden, maar kan ook als bron dienen voor verder onderzoek naar uiteenlopende psychoanalytische thema's of ziektebeelden. In het besluit formuleert Marc Hebbrecht zijn doelstelling heel treffend als het bieden van inspiratie bij het opstellen van een psychodynamische formulering. Hij is daar uitstekend in geslaagd.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 1382-516x

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.